Атония кишечника

Причин много, и часто они складываются вместе. На первом месте образ жизни:

• мало движения;
• нерегулярная еда;
• дефицит воды и клетчатки;
• длительное сидение;
• привычка терпеть позыв.

Свою роль играют лекарства, которые замедляют моторику: обезболивающие с кодеином, некоторые спазмолитики, антациды с кальцием, антидепрессанты, препараты железа.

Атонический синдром нередко развивается после инфекций с обезвоживанием, на фоне длительного стресса и недосыпа, при похудении строгими диетами. Важно помнить про эндокринные и неврологические причины: гипотиреоз, диабетическая нейропатия, болезнь Паркинсона, последствия инсульта. У женщин добавляются гормональные влияния беременности и послеродового периода. У мужчин чаще встречается сочетание с сидячей работой и абдоминальным ожирением. После операций на органах брюшной полости, особенно при наркозе и обезболивающих, перистальтика тоже временно снижается.

Предрасполагающие факторы

Спровоцировать развитие атонии кишечника и мочевого пузыря могут следующие факторы:

• Питание и вода. Дефицит растительной клетчатки, редкие большие приемы пищи, скудный питьевой режим, ночные перекусы.
• Гиподинамия. Сидячая работа, длительные поездки, отсутствие ежедневной ходьбы хотя бы 30 минут.
• Лекарства. Наркотические анальгетики, некоторые антидепрессанты и анксиолитики, антациды, железо и кальций, длительный прием слабительных.
• Сопутствующие болезни. Гипотиреоз, сахарный диабет, неврологические нарушения, коллагенозы, целиакия, хронический панкреатит.
• Вмешательства и наркоз. Недавние операции, особенно в брюшной полости и на позвоночнике, обезболивание опиатами.
• Возрастные изменения. Ослабление мышц и нервной регуляции с возрастом, дефицит белка, мало жидкости и движения у людей старшего возраста.

Патогенез атонии кишечника

Движение содержимого обеспечивает гладкая мышца и нервная сеть кишки. Когда снижается активность межмышечных нервных сплетений, нарушается выработка медиаторов и электролитный обмен, перистальтика слабеет. Плотный стул растягивает стенку, рецепторы хуже чувствуют позыв. Чем дольше задержка, тем суше содержимое и тем труднее следующая дефекация. Так происходит формирование устойчивого снижения тонуса и привычный «ленивый» кишечник.

Согласно клиническим рекомендациям, атония кишечника классифицируется по нескольким параметрам:

• По причине. Первичная (связана с особенностями нервной регуляции и образом жизни) и вторичная (возникает на фоне лекарств, эндокринных и неврологических болезней, после операций).
• По протяженности. Локальная атония толстого кишечника и распространенное вовлечение нескольких отделов.
• По течению. Острое снижение моторики, например, после операции или инфекции, и хроническая атония кишечника, которая длится месяцами и годами, периодически обостряясь.
• По тяжести. Легкая - редкий стул без выраженной боли; умеренная - стул реже 3 раз в неделю, вздутие и плотный кал; тяжелая – длительная задержка, частые трещины, необходимость постоянных слабительных.
• По сочетаниям. Изолированная атония и комбинации с нарушениями мочеиспускания из-за общей вегетативной дисфункции.

Картина атонии кишечника у взрослых складывается из редкой и трудной дефекации, чувства распирания и тяжести, урчания, газообразования, тянущих болей внизу живота, ощущения «пробки» в прямой кишке. Позыв слабый, приходится тужиться, после посещения туалета остается чувство неполного опорожнения.

Часто беспокоят слабость, сонливость после еды, раздражительность, головная боль, неприятный привкус во рту, снижение аппетита. На коже могут появляться высыпания, сухость, обостряется геморрой, трещины. Это типичные признаки атонии кишечника.

В рамках дифференциальной диагностики важно отличить атоническое состояние от спастического запора: при спазме боли колющие и схваткообразные, стул как «овечий», позывы частые, но малоэффективные; при атонии чаще тупая тяжесть, позывы редкие, кал крупными плотными фрагментами.

У женщин во второй половине беременности прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру, матка сдавливает петли кишки, а привычная активность уменьшается – все это приводит к запорам. После родов ситуация часто сохраняется из-за страха боли при трещинах или швах. Важны мягкая диета, питье, бережная коррекция слабительными, совместимыми с грудным вскармливанием. Гормональные колебания во второй фазе цикла также могут усиливать задержку стула.

У мужчин чаще сказывается сидячая работа, обильная белково-жирная пища, алкоголь по вечерам и поздние перекусы. Нередко присутствует избыточный вес и слабый мышечный корсет, что снижает естественный массаж кишки при ходьбе. На практике у мужчин встречается и компонент «терплю до дома», из-за которого привычный рефлекс гаснет.

Атония кишечника у пожилых связана с возрастным снижением тонуса мышц, с чувствительностью рецепторов, дефицитом воды и белка в рационе, полипрагмазией – одновременным приемом многих лекарств. Здесь особенно важны ежедневная ходьба, питьевой режим и аккуратный подбор медикаментов.

Длительная задержка стула приводит к трещинам, обострению геморроя, выпадению узлов, анальным разрывам, болезненному растяжению прямой кишки. Чем дольше кал стоит в просвете, тем суше он становится – возрастает риск каловых камней и субобструкции. Иногда формируется токсическая перегрузка организма продуктами брожения и гниения: слабость, головные боли, снижение работоспособности, нарушение сна.

При грубом расширении толстой кишки развивается мегаколон, а при тяжелой нейромышечной дисфункции возможна полная атония кишечника с картиной кишечной непроходимости. Длительный запор повышает внутрибрюшное давление и усугубляет гастроэзофагеальный рефлюкс, мочевые расстройства, варикоз. На фоне постоянного натуживания усиливается риск паховой и пупочной грыжи.

Поставить диагноз дома нельзя, но распознать тревожные признаки можно. Если 3 суток нет стула и газов, боль нарастает, появляется рвота, интенсивное вздутие не уходит – это основание вызвать скорую. В плановом порядке диагностику ведут амбулаторно у гастроэнтеролога и колопроктолога, а при осложнениях - в стационаре.

Физикальные методы:

• Подробный опрос о режиме питания, объеме употребляемой воды, лекарствах, заболеваниях щитовидной железы и нервной системы, операциях, беременности и родах.
• Осмотр живота, перкуссия и пальпация кишечных петель, аускультация шумов перистальтики.
• Обязателен осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки для исключения трещины, геморроя и «пробки».

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови, ферритин и В12 при признаках дефицита, глюкоза, электролиты, ТТГ и свободный Т4 для исключения гипотиреоза, печеночные ферменты, общий анализ мочи.
• При длительном запоре с метеоризмом - копрограмма, при необходимости тесты на целиакию и лактозную недостаточность.

Инструментальные методы:

• Обзорная рентгенография брюшной полости при подозрении на непроходимость.
• УЗИ органов брюшной полости для оценки печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, исключения грубой патологии.
• Колоноскопия для исключения механического препятствия и воспалительных заболеваний, особенно у людей старше 45 лет и при «сигналах тревоги» - крови в стуле, снижении веса, ночных болях.
• Исследование транзита по толстой кишке с радиопрозрачными маркерами или сцинтиграфией: позволяет понять, где «тормозит» содержимое.
• Аноректальная манометрия и тест на баллон - оценивают работу сфинктеров и координацию мышц тазового дна.
• МРТ, дефекография по показаниям.

Лечиться дома по различным советам не стоит: легко пропустить осложнение или первопричину. Легкие и средние формы обычно ведут амбулаторно. Выраженное вздутие, рвота, острая боль, кровь в стуле – повод для стационарного лечения. Цели терапии: вернуть регулярный стул без боли, снизить растяжение стенки, устранить причины снижения тонуса.

В первую очередь применяются консервативные методы. Наиболее важное значение имеет питьевой режим и питание:

• Вода – равномерно в течение дня, ориентир 30 мл на кг массы при отсутствии ограничений по сердцу и почкам.
• Клетчатка – начинать с 5-7 г в день и за 2-3 недели довести до 20-25 г. Овощи, ягоды, цельнозерновые крупы, отруби, семена чиа и льна.
• Жиры – достаточно для «смазки» содержимого: рыба, оливковое масло, орехи.
• Исключить избыток крепкого чая, кофе, алкоголя, сладкой выпечки и фастфуда.
• Регулярность – 4-5 небольших приемов пищи, без ночных перекусов.

Немаловажное значение имеет и поведенческая терапия:

• Планирование туалета каждый день в одно и то же время, лучше утром после завтрака.
• Обучение правильной позе при дефекации: стопы на подставке, корпус слегка наклонен вперед, живот расслаблен.
• Антистресс: глубокое диафрагмальное дыхание, теплый душ, отсутствие гаджетов в туалете.

Восстановить работу кишечника помогает движение и проработка мышц:

• Ежедневная ходьба 30-45 минут.
• Мягкая ЛФК: упражнения на пресс без натуживания, колени к груди поочередно, «велосипед», втягивание живота на выдохе.
• Пояснично-брюшной массаж по часовой стрелке 5-7 минут в день.

Далее врач подбирает лекарственную поддержку:

• Осмотические слабительные на основе лактулозы или макрогола – мягко удерживают воду в просвете и делают стул пластичным. Подходят для длительного курса, не вызывают привыкания.
• Секретомоторные и прокинетические средства по показаниям.
• Свечи с глицерином и микроклизмы, но не ежедневно и не вместо базовой терапии.
• Коррекция дефицитов: магний, витамин D, при необходимости железо и В12.
• Пересмотр лекарств, замедляющих перистальтику: ищем альтернативы с лечащим врачом.

Могут применяться физиотерапия и биотренинг:

• Электростимуляция передней брюшной стенки и низкочастотные токи по назначению.
• Тренировки мышц тазового дна и методики биофидбека при диссинергии - учат согласовывать работу диафрагмы, пресса и сфинктеров.

Отдельно стоит рассмотреть особенности лечения отдельных клинических случаев:

• При гипотиреозе – нормализация гормонов часто сама улучшает стул.
• При СИБР – поэтапная терапия избыточного бактериального роста с последующим восстановлением микробиоты.
• При тревоге и нарушениях сна – мягкие немедикаментозные методы, иногда короткие курсы препаратов по назначению врача.

Несмотря на то, что атония кишечника и запор тесно взаимосвязаны, важно помнить: слабительное без режима питания, воды и движения дает краткий эффект; устойчивый результат возможен только в связке.

Операции при атонии кишечника нужны редко. Их рассматривают при осложнениях: упорные каловые завалы, рецидивирующая субобструкция, мегаколон, выраженная долихосигма с нарушением качества жизни, когда исчерпаны консервативные возможности. Возможны эндоскопическая декомпрессия при остром расширении сигмовидной кишки, фиксация при рецидивирующих заворотах, ограниченные резекции при структурной аномалии. Решение принимает консилиум, ориентируясь на риск и пользу для конкретного человека.

Реабилитация начинается в день старта лечения и продолжается минимум 8-12 недель:

• Недели 1-2. Вода и питание по плану, мягкие осморегулирующие вещества каждый день, дневник стула и питания. ЛФК 10-15 минут, ходьба 3-4 раза в неделю по 30 минут.
• Недели 3-6. Плавное увеличение клетчатки, подключение пребиотических волокон, корректировка слабительного до минимальной эффективной дозы. Тренировки тазового дна и дыхание животом, массаж живота.
• Недели 7-12. Постепенная отмена подстраховок при стабильном ритме, закрепление привычек. Оценка результатов: частота стула, усилие при дефекации, качество жизни.
• Долгосрочно. Сохранение режима воды и питания, шаговой активности и график опорожнения кишечника даже в поездках и командировках.

Для пожилых и ослабленных пациентов реабилитация включает контроль белка в рационе, обучение ухаживающих родственников и выбор удобной формы слабительных.

выходят на регулярный безболезненный стул в течение 2-6 недель. У части пациентов привычный ритм закрепляется надолго, у других требуется поддерживающая схема на малых дозах осморегулирующих средств. Труднее идет восстановление при неврологических болезнях и длительных привычных задержках, но и здесь прогресс реален, если работать системно.

Профилактика:

• Вода, клетчатка, движение каждый день. Ориентир: стакан воды утром, овощ на каждый прием пищи, 30 минут ходьбы.
• Регулярное опорожнение кишечника, без гаджетов, в удобной позе, без спешки и привычки терпеть.
• Контроль лекарств, которые тормозят моторику, совместный с врачом поиск альтернатив.
• Укрепление мышечного корсета и тренировок дыхания.
• Поддержание нормальной массы тела, отказ от избытка алкоголя и поздних перекусов.
• Ежегодный осмотр у врача при хроническом запоре и факторах риска, особенно у людей старше 45 лет.

Такой образ жизни делает «ленивый» кишечник активным и снижает риск возврата

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на наших наблюдениях, можно сделать вывод, что наиболее результативны ежедневные ритуалы и водно-пищевой баланс в комплексе с медикаментозными методами коррекции, оставляем стимуляторы как экстренную помощь. Мы видим, как у людей с многолетним запором ритм налаживается именно после введения «часа тишины» и плавного набора клетчатки. При сочетании со слабостью тазового дна лучше всего работают тренировки с биофидбеком.