Токсический гепатит

Путей проникновения ксенобиотиков в организм несколько: через кожу и слизистые, в процессе дыхания и употребления внутрь. Случается это нечасто. Так, из всех видов гепатитов именно токсическим болеют примерно 3 человека из 100. Если не брать за основу поражения печени, то такую патологию выявляют у 0,002% населения.

Печень называют «основной лабораторией организма». Ведь одной из ее важнейших функций является детоксикационная. Она обезвреживает потенциально опасные вещества, а затем эвакуирует продукты распада. Орган отличается:

• высокой регенеративной способностью;
• значительными адаптивными возможностями.

Но это не помогает, когда ксенобиотики исключительно токсичны и/или их очень много. Печеночные клетки гибнут безвозвратно. Со многими ядами человек сталкивается по роду своей профессиональной деятельности. Выраженная избирательная гепатотоксическая активность обнаружена у таких химических веществ:

• хлорированных углеводородов;
• ароматических углеводородов;
• ароматических галогенированных углеводородов;
• бензола, его гомологов и производных;
• металлов и их соединений;
• пестицидов;
• мономеров, из которых производят полимерные материалы, пластмассы;
• галогенов, особенно брома;
• тетраэтилсвинца.

Если отравление хроническое, то печеночные клетки депонируют, обезвреживают и выводят токсины постоянно. Со временем их детоксикационные ресурсы истощаются. В случае острой интоксикации даже разового воздействия агрессивного фактора достаточно для массивной клеточной гибели.

Предрасполагающие факторы

Влияние ряда факторов-провокаторов приводит к изменению характера и степени токсичности ксенобиотиков. Без их воздействия не было бы столь масштабно поражение печени. Например, хронический алкоголизм не только сам приводит к гепатиту, но и усиливает гепатотоксичность других ядов. Что еще относят к факторам повышенного риска:

• наличие печеночной патологии, в том числе инфекционного генеза — вирусной, бактериальной, паразитарной;
• пожилой возраст, что связано с естественным торможением обменных процессов;
• женский пол из-за более медленной переработки печенью гепатотоксинов.

Выявлены особые случайные или наследственные генетические мутации. Из-за них печеночные ферменты производятся с нарушениями. Так что, предрасположенность можно унаследовать.

Патогенез токсического гепатита

Механизм развития болезни зависит от вида токсина, его уровня в гепатоцитах и времени воздействия. В роли основных патогенетических звеньев выступают разные процессы. В основном такие:

• ферментные системы, относящиеся к эндоплазматическому ретикулуму, из-за повреждения утрачивают способность нейтрализовать яды;
• токсины поражают митохондрии печеночных клеток, расстраивая их дыхательную функцию;
• при метаболизме гепатотропных веществ в избыточных количествах образуются свободные радикалы с развитием губительного для гепатоцитов оксидативного стресса;
• нарушается внутрипеченочное кровообращение, что влечет за собой гипоксию, ишемию и дегенеративные изменения;
• ксенобиотики с сенсибилизирующим действием повышают чувствительность органа к их повторному внедрению;
• развивается аллергическая реакция с аутоиммунным компонентом, когда иммунная система ошибочно атакует гепатоциты.

Интересный факт — некоторые токсины способны разрушать печеночные клетки по типу сразу несколько вышеперечисленных вариантов.

В гепатологии и гастроэнтерологии выделяют две основные группы печеночных интоксикаций с учетом давности существования:

1. Острый токсический гепатит. Характерны белковая клеточная дистрофия, накопление жира из-за повреждения стенок гепатоцитов, отек. Возможны гемодинамические расстройства. Проявляется ярко множественными симптомами. Нередко быстро осложняется.
2. Хронический токсический гепатит. Клиническая картина выраженностью не отличается. Течение относительно доброкачественное в виде смены обострений и малосимптомных ремиссий. В отличие от острой формы четкие признаки печеночной дисфункции отсутствуют.

Есть и подострая форма. Ее клиника по выраженности «не дотягивает» до острой, но превосходит хроническую. Стоит коротко сказать о смешанных формах. К примеру, об инфекционно-токсическом гепатите. Как правило, он характеризуется серьезной вирусной нагрузкой, локальной и системной интоксикацией.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, можно сделать вывод, что в последние годы растет заболеваемость токсическим лекарственным гепатитом. К нему приводит использование препаратов, гепатотропных к клеткам печени. Интоксикация развивается из-за самостоятельного подбора лекарств, превышения назначенных врачом доз или слишком длительного приема. А также употребления одновременно более 5 лекарственных средств из разных групп. Это может стать причиной выраженных побочных реакций. Очень распространен токсический алкогольный гепатит. Печень назначена природой ответственной за расщепление этанола. Ею вырабатывается фермент алкогольдегидрогеназа. Сначала образуются промежуточные продукты, самым токсичным из которых является ацетальдегид. Опаснейший «клеточный яд». До полного распада алкоголя на углекислоту и воду ацетальдегид успевает разрушить часть гепатоцитов. С каждым употреблением спиртного их остается все меньше. Частый исход алкогольной аддикции — цирроз. Также возможна острая интоксикация суррогатами.

Степени токсического гепатита

Одна из классификаций создавалась, чтобы оценить тяжесть печеночной дисфункции. Так как заболевание в острой форме развивается очень быстро, помощь больному необходима срочно, то обычно сразу оценить объем поражения не удается. Другое дело — токсический хронический гепатит печени. Его тяжесть можно определить тщательным обследованием. Есть три степени:

1. Первая (легкая). Печеночная недостаточность клинически о себе ничем не заявляет. Нередко врачи обнаруживают ее случайно, назначая пациентам лабораторные «нагрузочные» печеночные пробы совсем по другому поводу.
2. Вторая (умеренная, среднетяжелая). Этап клинических, достаточно выраженных проявлений. Биохимические показатели крови, результаты печеночных проб демонстрируют ряд нарушений в организме. Определяются гипокалиемия и алкалоз.
3. Третья (тяжелая). Характерны глубокие нарушения обменных процессов, дистрофические изменения печени и других органов. Все это приводит к истощению не только физических, но и психических ресурсов. Третья степень соответствует периоду прекомы.

Традиционно гепатит токсического генеза стадируют. Независимо от того, острая она или хроническая, существует три стадии:

• начальная (компенсированная);
• выраженная (декомпенсированная);
• терминальная (дистрофическая).

На последней стадии вероятность летального исхода из-за отказа многих органов очень высока.

Клиника болезни представляет собой различные сочетания симптомов, объединенных общим механизмом развития. Такие комбинации называют в медицине синдромами. Конечно, они не все появляются у одного человека. Многое зависит от вида и дозы гепатотоксичного вещества, изначального состояния здоровья. Какими синдромами токсический гепатит может заявлять о себе:

• Астеновегетативный. Синдром в виде слабости, быстрой утомляемости, плохого качества сна, снижения работоспособности, неустойчивого давления. Сердцебиение нестабильно.
• Астеноневротический. Заболевание протекает с психоэмоциональной лабильностью, раздражительностью, ипохондрией, замкнутостью. Присутствует апатия. Возможна депрессия.
• Болевой. В самой печени болевых рецепторов нет, зато есть в ее капсуле. Когда последняя растягивается, появляется боль. Острое поражение сопровождает интенсивный болевой синдром, хроническое — выраженный слабо. Время от времени человек ощущает тупую, ноющую боль, особенно после жирной пищи.
• Геморрагический. Характер синдрома вариативен. Может быть как микрогематурией, так и массивным кровотечением. Причиной становятся изменения реологических свойств крови. На приеме у врача пациенты жалуются на десневые и носовые кровотечения. Типично и появление на коже точечных кровоизлияний. В ходе диагностики обнаруживаются скрытые пищеводные, желудочные, кишечные кровотечения.
• Гепатолиенальный. Увеличиваются печень и селезенка. В этом случае признаки токсического гепатита лишь лабораторные. Но в тяжелых случаях возникает гиперспленизм. Это также синдром, связанный с избыточной активностью селезенки и торможением костномозгового кроветворения. Развиваются анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Поэтому больной слабеет, страдает от кровоточивости и частых инфекций. Последние вызваны ослаблением иммунитета.
• Гепаторенальный. Его появление свидетельствует о поражении почек, формировании острого токсического нефронекроза. Все реже возникают позывы на мочеиспускание, иногда их нет вовсе.
• Гипертермический. Очень опасен. Если температура тела растет, то с большой долей вероятности начались цирротические изменения.
• Диспептический. Пожалуй, один из самых часто встречаемых в гастроэнтерологической практике. Включает горький привкус, изжогу, тошноту, приводящую к рвоте. Есть ощущение, что желудок переполнен. Повышается газообразование в кишечнике, запоры сменяются диареей и наоборот. Аппетит снижен, больной теряет вес.
• Желтушный. На фоне печеночной дисфункции билирубин задерживается в организме, лишь частично выводится через кишечник и почки. Чем больше уровень этого пигмента в крови, тем интенсивнее желтушность кожи и слизистых.
• Мезенхимально-воспалительный. Синдром возникает, если гуморальный иммунитет не способен более выполнять свою защитную функцию. Проявляется лихорадкой, воспалением суставов, легочными и кожными васкулитами, костно-мышечными болями. Не исключен гломерулонефрит.

Существуют гендерные признаки токсического поражения печени. Речь идет о хронической форме, на всем протяжении которой угнетается печеночная инактивация эстрогенов. У мужчин развиваются гинекомастия и тестикулярная атрофия. Происходит феминизация. Женщины перестают интересоваться сексом, у них расстраивается менструальный цикл.

Если действие повреждающего агента сильное, а медицинская помощь не оказывается, больной может погибнуть. Особенно опасна в этом плане фульминантная форма. Ее еще называют злокачественной и молниеносной. Протекает с воспалением и некрозом. Изменения нарастают быстро:

• нарушаются практически все виды обмена;
• отекают ткани головного мозга;
• развивается печеночная энцефалопатия;
• возникает коагулопатия;
• наблюдается значительное падение кровяного давления;
• формируется острая почечная дисфункция.

Человек умирает от полиорганной недостаточности.

Последствиями токсического гепатита становятся многие угрожающие здоровью и опасные для жизни состояния. Чем он способен осложняться:

• циррозом печени;
• внезапными массивными желудочно-кишечными кровотечениями;
• почечной недостаточностью;
• печеночной комой;
• отечно-асцитическим синдромом;
• портальной гипертензией;
• холестазом.

На уровне психики проявляет себя печеночная энцефалопатия. Ее причина — накопление токсинов в тканях головного мозга. Это тяжелейшее поражение ЦНС. Ослабевают когнитивные способности, развиваются неврологические нарушения. Интеллект ухудшается.

При подозрении на острую печеночную интоксикацию нужно вызывать бригаду «Скорой помощи». Диагностика будет стационарной. Если есть признаки хронического отравления, то первый этап обследования пройдет амбулаторно или в домашних условиях. Он включает сбор анамнеза, опрос и физикальный осмотр.

Вид гепатотропного яда нередко сообщает сам потсрадавший. Многие токсины получается определить исследованием биообразцов. Но диагностический поиск значительно шире. Необходимо оценить состояние печени, исключить заболевания с похожими симптомами. Например, аутоиммунный или вирусный токсический гепатит.

Ведущим методом лабораторной диагностики являются печеночные пробы. Назначаются анализы на билирубин, трансаминазы, ферменты и пр. Однако не всегда диагноз «Токсический гепатит» можно выставит на основании их результатов. У 1 из 10 пациентов он есть, а анализы в норме. Бывает и наоборот. Результаты норме не соответствуют, а человек здоров. Так что, лабораторной диагностикой дело не ограничивается. Назначается проведение таких инструментальных исследований:

• УЗИ;
• допплерометрии сосудов печени;
• МРТ;
• радиоизотопного исследования;
• КТ;
• эластографии.

Конечно, назначают не все методы сразу. Обычно КТ или МРТ проводятся, если УЗИ

токсический гепатит не выявило либо остались вопросы. В тяжелых случаях выполняют биопсию с забором образца для гистологии.

Острые состояния требуют неотложной медицинской помощи. Больные госпитализируются для прохождения дезинтоксикации и лечения. В стационаре проводится и терапия хронических патологий, осложненных тем или иным образом. Все остальные лечатся амбулаторно.

Терапевтическая схема и объем гастроэнтерологической помощи зависят от состояния пациента, вида и количества повреждающего агента. Согласно клиническим рекомендациям, токсический гепатит лечить нужно комплексно. Если на печень еще воздействует повреждающий агент, необходимо контакт прервать. Затем его обезвредить и удалить из организма. Лечение начинается с дезинтоксикационной терапии, также при возможности применяются антидоты. Практикуется использование таких препаратов:

• плазмозаменителей;
• корректоров кислотно-щелочного равновесия;
• витаминов B, особенно фолиевой и никотиновой кислот;
• витамина C.

Одновременно или несколько позднее лечат сопутствующие болезни и возникшие осложнения. К примеру, поражение почек. С некоторыми осложнениями консервативными методами не справиться. Тогда привлекаются хирурги. Фульминантная форма требует пересадки печени.

Чаще прогноз благоприятный. Если своевременно обратиться к врачу, выполнять его рекомендации, то результат виден сразу:

• улучшаются биохимические показатели;
• быстро ослабевают симптомы;
• приходит в норму детоксикационная функция печени.

И наоборот. Когда человек игнорирует признаки токсического поражения печени и/или лечится сам, то возникают необратимые изменения. За собой они влекут цирроз и гепатоцеллюлярную карциному.

Грамотная техника безопасности — основа профилактики. Ее нужно строго соблюдать. Причем не только на вредных производствах, но и в быту при работе с химикатами. Относится это и к лекарствам. Прием целого ряда безрецептурных препаратов чреват поражением печени. Использовать их можно лишь по назначению врача. Что касается больных алкоголизмом, то им поможет нарколог. Лечение зависимости станет надежной профилактикой ее осложнений.