Мальабсорбция

Врожденное расстройство связано преимущественно с аномальным строением тонкого кишечника и нехваткой какого-либо вида ферментов. Последнее состояние в медицине называют ферментопатией. Например, это характерно для таких заболеваний:

• муковисцидоза;
• гипоплазии поджелудочной железы;
• недостаточности энтеропептидазы;
• аминоацидурии дикарбоновых кислот;
• синдрома Швахмана-Даймонда;
• амилоидоза;
• цистинурии;
• лактазной недостаточности;
• дисахаридазного дефицита;
• целиакии и т. д.

Врожденная патология выявляется у 1 из 10 больных. Оставшиеся 90% приходятся на долю приобретенной. Она может быть связана с такими болезнями и состояниями:

• энтеритом;
• хроническим панкреатитом;
• энтероколитом;
• болезнью Крона;
• пищевой аллергией;
• циррозом печени;
• хирургической резекцией части тонкой кишки;
• злокачественными опухолями в тонком кишечнике;
• синдромом Золлингера-Эллисона;
• холестазом.

Патология достаточно часто вызвана избыточным бактериальным ростом. В целом, такое состояние для тонкой кишки нехарактерно. Но не исключено. Обычно в ней протекает хроническая инфекция, когда есть слепые петли или дивертикулы. Либо человек страдает системным склерозом. Численность бактерий выходит за границы нормы, для роста и размножения им необходимо больше питательных веществ. Организм же ими «обкрадывается».

Предрасполагающие факторы

Триггеров много. Появление синдрома нарушения всасывания у многих взрослых бывает связано с такими заболеваниями и состояниями:

• погрешностями питания;
• необычным пищевым пристрастием;
• парентеральным питанием;
• онкопатологией;
• иммунодефицитом;
• гипертиреозом;
• преддиабетом и диабетом;
• гормональным дисбалансом;
• поражением печени или почек;
• кистозным фиброзом;
• воспалительной болезнью кишечника;
• хирургическим вмешательством на ЖКТ;
• ожирением.

В группе риска находятся люди с повышенной кислотностью в желудке. Ее обозначают термином «гиперхлоргидрия». Это те, кто страдает гиперацидным гастритом, язвой. Либо часто переедает, злоупотребляет крепким кофе или чаем. А также долго лечится глюкокортикостероидами, бета-адреностимуляторами. Излишек хлористоводородной кислоты инактивирует панкреатические ферменты. Часть пищи не расщепляется и, соответственно, не усваивается.

Патогенез мальабсорбции

Питательные элементы всасываются в кровь на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Все начинается в полости рта и заканчивается в толстой кишке. Под воздействием негативных факторов ранее слаженный рабочий процесс нарушается. Его сбой в тонкой кишке может произойти на одном из трех основных уровней:

1. Преэнтеральный. Страдает секреторная функция органов, ответственных за пищеварение. Ферментов слишком мало или их качество оставляет желать лучшего.
2. Энтеральный. Повреждаются кишечные ворсинки, уменьшается их количество. Это серьезно затрудняет всасывание.
3. Постэнтеральный. Расстраивается транспорт нутриентов по кровеносным и лимфатическим сосудам. «Голодают» клетки-мишени.

Независимо от уровня нарушения итогов становится дефицит одного или сразу нескольких питательных веществ. Не хватает строительного материала для клеток. Что и влечет за собой многочисленные симптомы и проблемы для организма в целом.

Происхождение синдрома взяли за основу авторы одной из самых распространенных в гастроэнтерологии систематизаций. Существует два вида:

• Врожденный. Бывает наследственным и результатом случайных генных мутаций.
• Приобретенный. Представляет собой осложнение, исход другого болезненного состояния.

Еще одной классификацией выделяется первичная мальабсорбция, возникающая из-за того, что макро- и микронутриенты всасываются с погрешностями. И вторичная, вызванная повреждениями внутренних органов. У этой формы есть своя классификация с акцентированием на причину. Различают патологию:

• панкреатогенную, связанную с нехваткой панкреатических ферментов;
• гепатогенную, сформировавшуюся на фоне поражения гепатобилиарной системы;
• гастрогенную, в развитие которой «виноваты» желудочные патологии;
• нейроэндокринную, обусловленную опухолевыми процессами;
• иммунодефицитную, спровоцированную ослаблением иммунной защиты.

И первичную, и вторичную патологию систематизируют на основании тяжести ее течения. Есть три ее степени:

• Легкая. Вес снижается примерно на 5 кг, наблюдается некоторое ухудшение работоспособности. Беспокоит нехарактерный ранее постоянный упадок сил. Поливитаминная недостаточность время от времени напоминает о себе.
• Умеренная (среднетяжелая). Больной худеет примерно на 10. Поливитаминная недостаточность выраженная, ее симптомы не исчезают, а лишь усиливаются. Как и признаки нарушения водно-электролитного равновесия. Половые железы работают с погрешностями. Часто возникает анемия.
• Тяжелая. Потери веса значительны, превышают 10 кг. У пациентов выявляется нехватка многих витаминов, макро- и микроэлементов. Калий, железо, кальций поступают в организм в недостаточных количествах. Их значительно меньше его суточной потребности. Это проявляется судорогами, остеопоротическими изменениями костей. Возможны отечность, анемия. Формируется эндокринная дисфункция.

Последней классификацией учтен масштаб дефицита веществ, которые человек получает с пищей. Выделяют две разновидности СМ:

• тотальный, когда практически все питательные вещества усваиваются с погрешностями;
• парциальный (изолированный) с нарушениями усвоения только отдельных нутриентов.

Во время комплексного обследования пациента определяют параметры всех классификаций. На основании полученной информации разрабатывается персонализированная стратегия лечения.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, мы рекомендуем использовать весьма избирательную классификацию. Ориентиром для нее служит пищевое вещество, которое всасывается с нарушениями. Одна из самых известных и тяжелых форм — глюкозо-галактозная мальабсорбция. Редкая генетическая энзимопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. Глюкозо-галактозный дефицит связан с дефектом транспортного белка SGLT1. Обычно проявляется с первых дней жизни. Лечат глюкозо-галактозную мальабсорбцию строгой диетой.

Еще одна форма — непереносимость фруктозы. Ее усвоение расстраивается из-за нехватки белка-переносчика в клетках тонкой кишки. Нерасщепленный фруктовый сахар попадает в толстый кишечник, вызывая бурные бродильные процессы. Как и в первом случае, больным с мальабсорбцией фруктозы необходимо диетическое питание.

Клиника многообразная, определяется основной патологией. Интенсивность же проявлений напрямую зависит от степени компенсации нарушенной функции, состояния кишечной микрофлоры. Симптомы синдрома мальабсорбции весьма вариабельны. Видимые признаки могут отсутствовать совсем, а иногда возникают глубокие расстройства питания. Безусловно, в клинической картине лидируют кишечные проявления. Что относят к ним в гастроэнтерологии:

• несколько раз в день возникают позывы на дефекацию, при этом стул жидкий;
• живот вздут из-за скопления газов, что сопровождается урчанием и бурлением;
• каловые массы слишком светлые, водянистые или кашицеобразные, от них исходит сильный зловонный запах;
• живот болит и/или в нем ощущается дискомфорт;
• тревожит флатуленция в виде избыточного выброса газов из прямой кишки, которое сопровождают специфические звуки.

Так как работа других систем тесно связана с кишечной абсорбцией, то она расстраивается. Проявляется это следующим образом:

• слабостью, повышенной утомляемостью;
• избыточным выпадением волос на голове;
• истончением ногтей, образованием на них мутных пятнышек;
• воспалением языка;
• склонностью к точечным кровоизлияниям и синякам;
• периферическими отеками;
• прогрессирующей потерей веса.

Из-за нехватки токоферола и тиамина возникают парестезии. Так в медицине называют необычные ощущения — покалывание, жжение, онемение кожи. Без ретинола развивается «куриная слепота». В сумерках человек ничего не видит. Дефицит цианокобаламина влечет за собой мегалобластную анемию.

У женщин серьезно расстраивается менструальный цикл, вплоть до исчезновения месячных. У мужчин развивается эректильная дисфункция, сокращается число подвижных спермиев. Для обоих полов характерны снижение либидо и бесплодие.

На фоне СМ серьезно расстраиваются полостное, пристеночное, мембранное пищеварение и транспорт в тонкой кишке. В комплексе это влечет за собой глубокие сдвиги обмена веществ. Несомненно, в таких условиях состояние здоровья не может не ухудшаться.

Патология приводит к целому ряду кожных изменений, в том числе отдельным дерматологическим нозологиям. Ее течение может осложниться ихтиозом, экзематозными и псориазиформными высыпаниями, акродерматитом. Ученые подозревают, что есть взаимосвязь между мальабсорбцией кишечника и развитием следующих, трудно поддающихся лечению хронических дерматозов:

• псориаза;
• атопического дерматита;
• крапивницы;
• экземы;
• себорейного дерматита;
• герпетиформного дерматита Дюринга;
• акне.

Со стороны системы кроветворения часто наблюдается развитие макроцитарной и микроцитарной анемии. Затяжная диарея вызывает обезвоживание. На телесном уровне это грозит низким кровяным давлением и слабым пульсом. На психическом — слабостью, вялостью, апатией. В тяжелых случаях возникают галлюцинозы, нередко их сопровождает бред.

Характер многих последствий мальабсорбционного расстройства зависит от болезни-первопричины и недостающих нутриентов. Так, язвенный колит на фоне плохого нутритивного статуса способен осложняться токсическим мегаколоном, массивными кровотечениями, стенозами. Повышается вероятность рака толстой кишки.

Врач может заподозрить неполадки с процессом усвоения нутриентов по внешнему виду больного. Особенно при развитии осложнений. Поэтому первичная консультация доступна не только в амбулаторных, но и в домашних условиях. Будут изучены медицинские документы, выслушаны жалобы. Предварительный диагноз подтверждается уже в клинике.

Цели комплексного обследования — оценить состояние больного и выявить предшествующую мальабсорбции болезнь. Информативны данные таких лабораторных и инструментальных исследований:

• общего анализа крови;
• определения протромбинового времени;
• биохимического анализа крови;
• обнаружения уровней витаминов в кровотоке;
• копрологии;
• исследования кала на наличие стеатореи;
• D-ксилозной пробы;
• теста Шиллинга;
• исследование кала на паразиты, простейшие, грибки;
• классической рентгенографии брюшной полости и с контрастированием;
• компьютерной томографии БП;
• эндоскопического исследования тонкого кишечника;
• эндоскопической ретроградной холангиогепатографии;
• бакпосева содержимого тонкого кишечника, забранного аспирацией;
• биопсии тонкой кишки с последующей гистологией.

Если применение таких методов не позволило установить причину, назначают проведение дополнительных исследований. Так с помощью ряда тестов оценивается внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Часто определяют и избыточный бактериальный рост по результатам дыхательного водородного теста с глюкозой, лактозой, лактулозой. Информативен и CO2-мониторинг.

Тактику лечения определяет заболевание-первопричина. Если его можно устранить консервативными методами, то терапия проходит амбулаторно. Но есть и патологии, справиться с которым могут лишь в хирурги. Тогда больной будет готовиться к операции в стационаре, а затем восстанавливаться после нее.

Диета важна. В первую очередь, следует исключить из рациона продукты, не способные правильно усваиваться. К примеру, при лактазной недостаточности нужен отказ от всего, что содержит лактозу. Но есть и общие принципы лечебного питания. В подавляющем большинстве случаев рекомендована пища, богатая белком. Доля же жиров в рационе сокращается вдвое.

Согласно клиническим рекомендациям, мальабсорбцию начинают лечить с коррекции водно-электролитного баланса. Ставятся капельницы с многокомпонентным содержимым. Состав инфузионной системы обычно представлен такими средствами:

• витаминами;
• микро- и макроэлементами;
• электролитами;
• белковыми смесями.

С диареей хорошо справляются энтеросорбенты, средства с вяжущим действием, эубиотики. Последние эффективны и при дисбактериозе.

В целом, прогноз благоприятный. Пациентам с легкой формой СМ даже не нужна фармакотерапия. Скорректировать его поможет диетическое питание. Более тяжелое течение патологии требует и перемен в рационе питания, и приема лекарств. Если пациент строго придерживается всех рекомендаций врача, то он или полностью выздоравливает, или достигает бессимптомной ремиссии. Здесь все зависит от того, насколько хорошо поддается лечению заболевание-первопричина.

Характер упреждающих мер определяет тип синдрома мальабсорбции у взрослых. При наличии генетических факторов риска необходима стандартная для болезней ЖКТ профилактика. Это здоровое питание и достаточная физическая активность. А также ежегодные гастроэнтерологические обследования.

Специфических превентивных мер в отношении врожденной патологии нет. Единственное, что могут посоветовать гастроэнтерологи — до зачатия вылечить все заболевания, а во время беременности следовать инструкциям курирующего акушера-гинеколога.

Что касается приобретенного синдрома, то нельзя допускать развития заболеваний, осложнением которых он и является. В этом случае также важен здоровый образ жизни и ежегодные профилактические осмотры.