Абсцесс печени

Инфекция попадает в печеночную ткань несколькими путями. Чаще всего это восходящий путь из желчных протоков при холангите и холецистите, занос микроорганизмов с кровью из кишечника при дивертикулите, аппендиците, колите, проникновение из соседних очагов брюшной полости и послеоперационные осложнения. Причиной может стать и паразитарная инвазия.

В основе всегда лежит нарушение оттока, травма или системная слабость иммунной защиты. Важно помнить, что у части пациентов нет одного единственного триггера - процесс развивается на фоне нескольких небольших факторов, складывающихся в большую проблему.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают вероятность развития патологии следующие состояния:

• Заболевания желчных путей. Холангит, камни и стриктуры протоков, стеноз сфинктера Одди. Риск особенно повышается, если отток желчи нарушен давно, есть высокая температура и желтуха.
• Острые процессы в брюшной полости. Аппендицит, перфорация кишки, дивертикулит, хронические воспалительные заболевания кишечника, перитонит в анамнезе. Через воротную вену возбудители попадают в печень и закрепляются в уязвимых участках.
• Инвазивные процедуры и травма. ЭРХПГ, стентирование желчных путей, печеночные пункции, травмы правого подреберья. Любое вмешательство без строгой асептики повышает риск микробного заноса.
• Системные факторы. Сахарный диабет, иммуносупрессия, химиотерапия, злоупотребление алкоголем, истощение, пожилой возраст. Эти состояния ослабляют местный иммунитет и меняют реактивность ткани.
• Употребление необработанной пищи, некачественной воды. Амебиаз, эхинококкоз, глистные инвазии могут поражать печень, являться причиной абсцедирования. Протозоонозы могут выявиться после поездок в эпидемически неблагополучные страны.

Патогенез абсцесса печени

Гнойный абсцесс печени не формируется за 1-2 дня, это длительный процесс. Сначала возникает локальное воспаление в паренхиме, затем образуется участок некроза, который расплавляется и превращается в полость, заполненную гноем. Стенка полости формируется из грануляционной ткани, она плохо сопротивляется инфекции и легко расширяется. Если пути оттока желчи и крови нарушены, полость растет быстрее и может стать множественной. В большинстве случаев это сочетание бактериальной среды, поэтому монотерапии часто недостаточно и нужен комбинированный подход. При холангите процесс чаще располагается ближе к воротам печени, при портальном заносе - в периферии сегментов.

Для грамотного выбора тактики врачу удобно разделять процесс по нескольким осям классификации абсцессов печени:

• По пути инфицирования. Холангиогенные абсцессы печени при застое желчи и холангите, портальные при заносе из кишечника, артериальные при бактериемии, контактные при распространении из соседних органов, посттравматические и послеоперационные.
• По числу и расположению. Одиночная полость или множественные абсцессы печени, поверхностные подкапсульные и глубокие, ближе к воротам или периферии сегментов.
• По микробиологии. Бактериальные аэробные, смешанные анаэробные, паразитарные, реже грибковые у выраженно ослабленных пациентов.
• По течению. Острое начало с высокой температурой, ознобом и болью, или хронический абсцесс печени с вялой симптоматикой, похуданием и слабостью.
• По размеру. Малые до 3 см, средние 3 5 см, крупные свыше 5 см, гигантские полости, способные сдавливать сосуды и желчные протоки.

От типа и числа полостей зависит тактика дренирования и выбор доступа.

Классические признаки абсцесса печени включают лихорадку, потливость и слабость на фоне болей в правом подреберье и под правой лопаткой. Пациент жалуется на снижение аппетита, тошноту, иногда горечь во рту и вздутие. При глубоком расположении боль может ощущаться как тупая и распирающая, при подкапсульном чаще колет и усиливается при вдохе.

Появление желтушности кожи и склер намекает на сдавление желчных путей. Если процесс сочетан с холангитом, температура поднимается высокой волной, возникает озноб, иногда падение давления. На ранних этапах симптомы скудны, и единственными жалобами бывают утомляемость и потеря массы.

У женщин жалобы могут маскироваться под дискинезию желчевыводящих путей или обострение хронического холецистита. Во время беременности диагноз ставят особенно осторожно, делая акцент на безопасные методы визуализации и щадящие схемы терапии. Важна ранняя госпитализация при лихорадке и боли в правом боку.

У мужчин чаще встречается сочетание с алкоголем и метаболическими нарушениями, нередко в анамнезе есть желчнокаменная болезнь, тяжелая физическая работа или перенесенный аппендицит. Склонность откладывать визит к врачу приводит к крупным полостям и выраженной интоксикации.

Заболевание является опасным для жизни человека и требует оказания немедленной медицинской помощи. Возможны:

• прорыв очага в брюшную полость с перитонитом;
• распространение на желчные протоки с развитием пиобилии и механической желтухи;
• перфорация в плевральную полость с эмпиемой и дыхательной недостаточностью;
• прорыв в кишечник с формированием свища и тяжелой диареей;
• распространение инфекции по крови с последующим сепсисом и шоком;
• при длительном течении образуются грубые спайки и фиброз;
• подкапсульные полости могут приводить к капсульному синдрому и хронической боли.

Редко возможно сдавление воротной вены и развитие портальной гипертензии. Любой удар, подъем тяжести или случайное падение на живот при крупной полости повышает риск разрыва.

Домашних методов, которые надежно подтверждают диагноз, не существует. При высокой температуре, усилении боли в правом подреберье, желтушности или резкой слабости нужна скорая или срочная госпитализация. В плановом порядке начальную оценку можно выполнить амбулаторно в клинике, но окончательное решение о тактике часто принимается в стационаре, где доступны круглосуточные исследования и дренирование.

Врач уточняет начало, длительность и волнообразность лихорадки, связь боли с едой и дыханием, перенесенные болезни брюшной полости и процедуры, путешествия и контакты с тропическими регионами. При осмотре фиксируют болезненность в правом подреберье, положительный симптом раздражения брюшины при прорыве, увеличение печени, желтушность, тахикардию, падение давления.

Важное значение имеют лабораторные методы. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз и ускоренную СОЭ, часты тромбоцитоз или тромбоцитопения при тяжелом сепсисе. Биохимия отражает цитолиз и холестаз, растут С реактивный белок и прокальцитонин. Коагулограмма важна перед дренированием. Обязательно берут посев крови до старта антибиотиков, а позже - посев из полости для таргетной терапии.

Инструментальные методы:

• Ультразвук. Первый и доступный инструмент. Абсцесс печени на УЗИ определяется как округлая гипоэхогенная или смешанной эхогенности зона с внутренними перегородками и иногда с газом. УЗИ помогает маркировать место пункции и контролировать катетер.
• Компьютерная томография. При выявлении абсцесса печени КТ удается определить размеры, плотность содержимого, наличие воздуха, реактивных изменений, дилатации желчных путей. КТ незаменима при множественных полостях и сложной анатомии, а также при слабой визуализации на ультразвуке.
• Магнитно-резонансная томография. Назначается, если нужно оценить содержимое, стенку, связь с сосудами и протоками. Чтобы получить максимальное количество информации об абсцессе печени на МРТ используется контрастное усиление.
• Инвазивная диагностика. Пункционная аспирация под УЗИ или КТ с забором материала на посев и цитологию. Процедура часто сразу переходит в лечебный этап с установкой дренажа.
• Дополнительные тесты. Эндоскопическая холангиография и манипуляции при подозрении на препятствие в желчных путях, эхинококковые и амебные серологические маркеры при соответствующем анамнезе.

Уже на основании результатов всех обследований и клинических рекомендаций при абсцессе печени определяется тактика по выбору антибиотиков, срокам дренирования и наблюдения.

Лечить такое состояние дома нельзя. Пациенту с лихорадкой, болью, желтухой или признаками шока требуется госпитализация, мониторинг, лабораторный контроль и доступ к круглосуточной визуализации и дренированию. Легкие случаи при малых полостях и стабильном состоянии тоже наблюдаются в больнице, потому что динамика может меняться быстро. Цель лечения: убрать инфекцию системной терапией, опорожнить полость и восстановить нормальный отток желчи.

Консервативные методы:

• Стартовая антибактериальная терапия широкого спектра. Начинают сразу после взятия посевов. После получения результатов культуральных исследований схему сужают. При паразитарной природе назначают специфические препараты.
• Дезинтоксикация и поддержка гемодинамики. Инфузионная терапия, коррекция электролитов, контроль диуреза, при необходимости вазопрессоры. При выраженной боли подбирают анальгетики, которые не перегружают печень.
• Коррекция факторов риска. Разгрузка желчных путей при холангите, контроль сахара при диабете, отказ от алкоголя, питание с достаточным количеством белка.
• Немедикаментозные меры. Дыхательная гимнастика для профилактики застойной пневмонии, позиционная терапия при боли в правом боку, ранняя вертикализация под контролем.

Хирургические и эндоскопические методы:

• Перкутанная пункция и аспирация содержимого. Под контролем УЗИ или КТ врач вводит иглу, эвакуирует гной и промывает полость. Метод подходит для небольших полостей с однородным содержимым.
• Катетерное дренирование. При средних и крупных полостях устанавливают дренаж на несколько суток. Ежедневно контролируют отток и параметры крови, по УЗИ оценивают динамику размеров. Это основной вариант, который позволяет избежать больших разрезов.
• Эндоскопическая помощь при желчной обструкции. Стентирование общего желчного протока, сфинктеротомия, извлечение камней. Без восстановления оттока желчи абсцесс будет возвращаться даже при активном дренировании.
• Оперативные вмешательства. Если полость многокамерная, расположена неудобно для пункции, сочетана с перитонитом или разрывом, если есть некроз и выраженный фиброзный каркас, выполняют открытую операцию при абсцессе печени или лапароскопическое вскрытие и санацию.
• Особые ситуации. При гигантских образованиях и невозможности безопасного дренирования допускается сегментарная резекция, но решение о тактике хирургического лечения при абсцессе печени принимает консилиум с учетом состояния пациента, функции паренхимы и сопутствующих болезней.

Восстановление начинается сразу после стабилизации состояния и продолжается несколько месяцев. Цель - полностью ликвидировать инфекцию, восстановить функции печени, вернуть силы и предупредить повтор:

• Первые 7-10 дней в стационаре. Контроль температуры, пульса, давления, диуреза. Отслеживание объема дренажа, местной реакции вокруг катетера, динамики УЗИ. Постепенное расширение рациона с акцентом на белок и умеренное количество жира. Мягкие дыхательные упражнения, ходьба по палате и коридору.
• После выписки 2-6 недель. Сохранение щадящего питания, достаточное питье, отказ от алкоголя. Физическая активность по нарастающей: прогулки, растяжка, легкие упражнения. Повязки меняют по плану, следят за кожей, записывают температуру и самочувствие в дневник. Контрольный УЗИ осмотр, анализы крови, коррекция терапии.
• 3 месяца и далее. Возвращение к привычной работе без тяжелых нагрузок, осторожность при силовых тренировках. Обсуждение сроков вакцинации от гепатита, если ранее не прививались. Наблюдение у гастроэнтеролога и инфекциониста.

В памятке отдельной строкой расписывается вся реабилитация после абсцесса печени, чтобы пациент понимал все этапы программы.

При раннем обращении, адекватных антибиотиках и своевременном дренировании большинство пациентов восстанавливаются без стойких последствий. Дольше заживают множественные полости, случаи на фоне сахарного диабета, выраженной желчной обструкции и сепсиса. После выписки нормальная выносливость возвращается постепенно, в течение нескольких недель, поэтому контрольные визиты и анализы – это способ избежать рецидива.

Свести риск абсцесса к минимуму можно, если убрать типичные точки входа инфекции и не оставлять без внимания тревожные сигналы:

• Желчные пути под контролем. Изменение цвета кожных покровов, приступ лихорадки с ознобом и болью справа, темная моча или светлый стул являются поводом для срочного осмотра. Камни, стриктуры и холангит лечат своевременно, при необходимости выполняют малоинвазивное восстановление оттока желчи.
• Любая боль в животе требует внимания. Боль в правой нижней части живота, симптомы аппендицита, дивертикулита, перфорации кишки требуют быстрой диагностики. Инфекция из кишечника легко уходит в портальную систему и может закончиться полостью в печени.
• Безопасные процедуры. Перед ЭРХПГ, стентированием протоков, печеночными пункциями и любой манипуляцией в зоне правого подреберья обсуждают профилактику инфекции и правила асептики. После вмешательства несколько дней контролируют температуру и самочувствие, при ухудшении обращаются повторно.
• Гликемия и вес. Сахарный диабет и ожирение ухудшают иммунный ответ. Эффективные шаги: план питания, шаговая активность, учет сахара, корректировка терапии. Даже умеренное снижение веса улучшает желчный отток и снижает риск воспаления.
• Алкоголь и лекарства. Отказ от алкоголя снижает нагрузку на печень, уменьшает вероятность тяжелой интоксикации при инфекции. При длительном приеме иммуносупрессоров, цитостатиков или глюкокортикоидов план наблюдения согласуют заранее.
• Путешествия и паразитарные риски. В регионах с высоким уровнем инвазий пьют только безопасную воду, едят термически обработанную пищу, моют руки и фрукты. При длительной лихорадке после поездки не тянут с визитом к врачу и сообщают о маршруте.
• Домашний чек-лист после дренирования. Если ставили катетер, меняют повязки по схеме, ежедневно записывают температуру и объем отделяемого, следят за кожей вокруг трубки. Любое покраснение, резкая боль, прекращение оттока - сигнал для внепланового осмотра. Курс антибиотиков не прерывают при первых улучшениях.
• Поддержка печени. Белок в рационе, достаточное питье, отказ от тяжелой жирной пищи в ранний период, аккуратный режим активности без силовых нагрузок до разрешения врача.
• Плановые проверки. УЗИ печени, общий анализ крови, биохимия и осмотр специалиста по графику. Это особенно важно тем, у кого были холангиогенные абсцессы печени, множественные полости или сопутствующие болезни желчных путей.

Такой порядок действий помогает не только пережить острый период, но и не возвращаться к нему снова.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, исход лечения чаще всего решает не тип антибиотика, а скорость дренирования и восстановление оттока желчи. Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы всегда начинаем с пункции под контролем визуализации, даже если пациент уже получает мощные препараты. Комбинация раннего катетерного дренажа и таргетной терапии по посевам сокращает срок госпитализации и делает повторные вмешательства редкими.

Наше исследование показало, что системное обучение пациента уходу за дренажом и дневнику температуры уменьшает число повторных обращений и ускоряет возвращение к работе. В сложных случаях, когда полости многокамерные и есть обструкция желчных путей, лучше сработает подход с последовательными процедурами, чем попытка решить все за один раз.