Гастроэнтерит

У заболевания «гастроэнтерит» всегда есть источник. Врач сначала собирает подробный анамнез: где и что вы ели, была ли поездка, кто еще заболел дома/на работе, какие лекарства принимали. Затем решает, нужны ли анализы. Все причины можно сгруппировать так, чтобы было понятно, откуда берется воспаление.

Инфекционные причины (вирусы, бактерии, паразиты):

• Вирусный гастроэнтерит. На первом месте – норовирус (вспышки в коллективах, на круизах, в семьях). На втором – ротавирусный гастроэнтерит (чаще у детей, но болеют и взрослые; зимой и весной). Возможны и аденовирусный/саповирусный варианты. Передача – через руки, посуду, продукты и воду. Инкубация обычно 1–2 дня. Типичная картина: внезапная рвота, водянистая диарея без крови, субфебрильная температура. В быту такие случаи часто называют кишечный гастроэнтерит или «кишечный грипп».
• Бактериальный гастроэнтерит. Чаще связаны с едой: сальмонеллы (яйца, птица), кампилобактер (курица, непастеризованное молоко), шигелла (контактный путь), энтеропатогенные эшерихии (EPEC/ETEC – у путешественников), вибрионы (сырые морепродукты). Для инвазивных бактерий характерны высокая температура, боль, иногда примесь крови/слизи в стуле. Отдельная тема – стафилококковый токсин (кремовые десерты, салаты): рвота начинается через 1–6 часов, диарея выражена меньше. Еще один частый вариант – токсин Clostridioides difficile после антибиотиков (особенно у пожилых): лихорадка, частый стул, боль внизу живота.
• Паразитарные причины. Лямблии, энтамебы и др. дают более «вялую» картину: тянущая боль, вздутие, жирный зловонный стул, затяжная диарея неделями.
• Короновирусный гастроэнтерит. При коронавирусной инфекции у части людей преобладают ЖКТ-симптомы: понос, тошнота, рвота, боль в животе, иногда гастроэнтерит желудка (рвота без выраженной диареи). Нередко это идет вместе с потерей вкуса/обоняния.

Инфекционный гастроэнтерит – собирательный термин для всех описанных выше случаев, когда доказан микробный возбудитель.

• Неинфекционный гастроэнтерит встречается реже, но его важно знать, чтобы не пить лишние антибиотики:
• Лекарственный. НПВС, некоторые антибиотики, метформин, химиопрепараты раздражают слизистую.
• Аллергический. Реакция на пищевые белки/добавки: боль в животе, диарея, зуд, сыпь, иногда отеки.
• Токсический. Химикаты, тяжелые металлы, ядовитые грибы; быстрое начало, выраженная рвота. Сюда же можно отнести алкогольный.
• Ишемический/воспалительный. Нарушение кровотока кишки у пожилых, обострение энтеритов и колитов при хронических болезнях кишечника.

Предрасполагающие факторы

Отдельно можно выделить условия, при которых эпизоды случается чаще. Чем больше факторов, тем выше риск:

• Еда вне дома, «уличная» кухня, сырые яйца/молоко/рыба, некипяченая вода.
• Путешествия (особенно жаркие страны), пикники, банкет «шведский стол».
• Контакты с больным в семье/коллективе, несоблюдение гигиены рук.
• Недавние антибиотики, прием ингибиторов протонной помпы (понижают кислотность в желудке – защита от микробов хуже).
• Иммунодефицит, пожилой возраст, беременность, хронические болезни.
• Работа в общественном питании, медучреждении, детских коллективах.

Патогенез гастроэнтерита

Важно понимать, что физически происходит в кишечнике. Есть три базовых механизма, и они объясняют разные виды стула:

• Секреторный (вирусы, холероподобные токсинирующие штаммы эшерихий): ворсинки «закачивают» в просвет воду и соли, как результат – водянистая диарея, без крови.
• Осмотический (ферментный сбой после вируса, лактозная непереносимость): непереваренные вещества «тянут» воду в просвет кишки – диарея усиливается после сладкого/молочного.
• Воспалительный (шигелла, кампилобактер): микроб «вгрызается» в слизистую, появляется слизь/кровь, высокая температура.
• Рвота возникает из-за раздражения рецепторов желудка и активации рвотного центра; спазм – из-за локального воспаления. Главная опасность – обезвоживание и потеря электролитов (натрий, калий).

Чтобы грамотно подобрать терапию, важно смотреть на четыре основных направления классификации.

По длительности:

• Острый гастроэнтерит – до 14 дней.
• Персистирующий – 14–30 дней.
• Хронический – более 1 месяца (часто как постинфекционная функциональная диарея/СРК).

По причине:

• Вирусный, бактериальный, паразитарный.
• Неинфекционный (лекарственный, аллергический, токсический, ишемический).
• Смешанный (например, вирус + лактазная недостаточность после инфекции).

По тяжести (оценка обезвоживания):

• Легкая: сухость во рту, жажда, сохранное мочеиспускание.
• Средняя: реже мочится, головокружение, слабость, тахикардия.
• Тяжелая: спутанность, холодные конечности, редкое мочеиспускание – повод для госпитализации.

По обстоятельствам:

• Пищевой фактор (много заболевших после общего стола).
• Семейный/контактный.
• Диарея после путешествий.
• Внутрибольничный (после антибиотиков – C. difficile).

Практические примеры причин помогают распознавать форму заболевания:

• Ночная рвота после торта со сливочным кремом у нескольких гостей через 3–5 часов указывают на стафилококковый токсин.
• Сильная диарея без крови, рвота на круизе у многих пассажиров – чаще норовирус (вирусный гастроэнтерит).
• Понос с прожилками крови, высокая температура после непрожаренной курицы – возможен кампилобактер (бактериальный).
• Тянущая диарея неделями после поездки в горы и питья родниковой воды – лямблии (паразиты).
• Понос на фоне или после курса антибиотиков – следует проверить C. difficile.
• Боль и понос у пожилого с атеросклерозом после длительной ходьбы – подумать об ишемическом варианте (неинфекционный гастроэнтерит).
• Преобладание ЖКТ-симптомов при подтвержденном COVID – возможен короновирусный гастроэнтерит.

Начало обычно острое: тошнота, рвота, урчание, спазмы жидкий стул 3–10 раз в сутки, температура, слабость. Основные признаки гастроэнтерита – сочетание диареи и тошноты/рвоты на фоне дискомфорта в животе. Возможны озноб, головная боль, ломота. При обезвоживании: сухость во рту, редкое мочеиспускание, головокружение, у пожилых – спутанность.

У женщин при беременности главная цель – не допустить обезвоживания. При многократной рвоте, невозможности пить, высокой температуре, кровянистом стуле – сразу к врачу. Многие лекарства ограничены при беременности; тактика подбирается индивидуально.

У мужчин проявления те же. В группе риска – работники выездных командировок и те, кто часто питается вне дома. Важно рано начинать регидратацию и не возвращаться к тяжелой еде в первые двое суток.

При отсутствии своевременной терапии развиваются осложнения:

• Обезвоживание и потеря электролитов (судороги, аритмии, падение давления).
• Острый почечный спектр (на фоне нехватки жидкости).
• Инвазивный колит, редкие реактивные артриты.
• Постинфекционный синдром раздраженного кишечника (несколько недель нестабильного стула).
• Обострение хронических болезней ЖКТ.
• У пожилых и ослабленных – риск госпитализации и тромбоэмболий из-за гиповолемии.

Если вы можете оценить и контролировать тяжесть состояния (частота стула/рвоты, признаки обезвоживания) можно дома начать пить растворы для регидратации. Если есть кровь в стуле, высокая температура, сильная боль, спутанность сознания, невозможность пить – вызывайте скорую. В любом случае нужна консультация профильного специалиста. Амбулаторно врач подтвердит диагноз и решит, нужны ли анализы. Стационар показан при выраженной дегидратации, у пожилых, беременных, иммунокомпрометированных, при подозрении на инвазивную бактериальную инфекцию при гастроэнтерите.

Физикальные методы, применяемые на приеме:

• Опрос: что ели/пили, были ли контакты с больными, поездки, какие лекарства принимаете (особенно антибиотики и антисекреторные).
• Осмотр: частота пульса и дыхания, температура, сухость языка, тургор кожи, наполнение вен, оценка живота (болезненность, урчание, вздутие).
• Пальпация/перкуссия/аускультация: локализация боли, кишечные шумы, симптом раздражения брюшины (исключают хирургическую патологию).

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови (лейкоциты, гемоконцентрация), С-реактивный белок.
• Электролиты (натрий, калий), креатинин (оценка обезвоживания).
• Копрограмма (жир, слизь, эритроциты); кал на токсин C. difficile при недавних антибиотиках.
• ПЦР-панели/иммунохроматографические экспресс-тесты на норо/рота/аденовирусы (при вспышках).
• Посев кала и антибиотикограмма – при крови в стуле, высокой лихорадке, иммунодефиците, поездках в тропики.
• Глюкоза крови (особенно у диабетиков).

Инструментальные методы:

• УЗИ брюшной полости – при боли, подозрении на желчную патологию и осложнения, исключение хирургических причин.
• ЭКГ – при электролитных нарушениях.
• Эндоскопия (колоноскопия/сигмоидоскопия) – только при атипичном течении, затяжной диарее, выраженной крови/слизи, подозрении на воспалительный заболевание кишечника.

Результатом обследования будет диагноз с указанием вероятной причины (вирусный, бактериальный, токсический, лекарственный) и степени обезвоживания. При вспышках врач уведомляет эпидслужбу.

В домашних условиях допустимо лечить легкие формы без крови в стуле и высокой температуры: регидратация, щадящее питание, отдых. Амбулаторно лечат большинство пациентов; врач корректирует терапию и дает письменные рекомендации при гастроэнтерите. Стационар нужен при обезвоживании, тяжелой сопутствующей патологии, у пожилых и беременных, при подозрении на инвазивную бактериальную инфекцию. Основными являются консервативные методы

Немедикаментозное:

• Регидратация. Растворы пероральной регидратации маленькими глотками каждые 5–10 минут; цель – восполнить потери и предотвратить падение давления. Вода и сладкий чай не заменяют ОРС по электролитному составу.
• Диета. В первые сутки – легкоусвояемая еда: жидкие каши, банан, сухари, нежирный бульон. Избегайте жирного, жареного, молока, алкоголя, кофе. По мере улучшения возвращайте обычный рацион.
• Режим. Отдых, контроль мочеиспускания, измерение температуры.

Медикаментозное:

• Противорвотные (строго по назначению врача) при частой рвоте, чтобы запустить питье.
• Сорбенты – уменьшают токсическое раздражение; интервал с другими препаратами 2–3 часа.
• Пробиотики – сокращают длительность диареи на 12–24 часа у части пациентов.
• Антидиарейные – только без крови и высокой температуры; противопоказан при подозрении на инвазивную бактериальную форму.
• Антибиотики – показаны выборочно: тяжелые бактериальные инфекции, холера, шигелла у уязвимых групп, «диарея путешественника» с высокой температурой и многократным стулом. Самоназначение вредно.

Физиотерапия роли не играет в остром периоде.

Хирургические методы не применяются при классическом гастроэнтерите. Хирург оценивает пациента, если есть симптомы «острого живота» (подозрение на аппендицит, кишечную непроходимость, перфорацию).

После острого эпизода 2–4 недели при условии проведения лечения возможна повышенная чувствительность кишечника. Помогают: постепенное расширение рациона, достаточный питьевой режим, щадящая физическая активность, курсы пробиотиков по показаниям. Если сохраняется нестабильный стул, боль, потеря веса – вернитесь к врачу: исключают постинфекционный вид воспаления или непереносимость лактозы.

Для ориентира используйте назначения врача. Специалисты всегда ориентируются на клинические рекомендации при гастроэнтерите профильных сообществ, что гарантирует эффективность мероприятий.

Прогноз благоприятный: большинство эпизодов купируются за 1–3 дня, у ряда людей – до недели. Тяжелые исходы редки и связаны с обезвоживанием и сопутствующими болезнями.

Превентивные меры достаточноьпросты:

• мытье рук, обработка поверхностей, раздельные доски для сырого мяса и готовой еды;
• достаточная термическая обработка продуктов, кипяченая вода в поездках;
• хранение еды в холодильнике, соблюдение сроков годности;
• вакцинация против ротавируса в детском возрасте снижает семейные вспышки;
• не принимать антибиотики «на всякий случай».

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, ключ к быстрому выздоровлению – не таблетка от диареи, а ранняя регидратация растворами с правильным соотношением солей и глюкозы. Обычная вода и сладкий чай не компенсируют потери натрия и калия, поэтому дают кратковременный эффект.

Основываясь на наших наблюдениях, однократный прием противорвотного по назначению врача позволяет большинству пациентов начать пить и избежать капельниц. А вот бесконтрольный прием средств часто продлевает болезнь и маскирует тяжелый бактериальный процесс – мы ограничиваем его применение случаями без температуры и крови в стуле.

Наше исследование показало, что письменные памятки с пошаговым планом (сколько и как пить, когда принимать лекарства, когда идти к врачу) сокращают число повторных обращений и госпитализаций. Мы всегда выдаем их пациентам вместе с индивидуальными рекомендациями по питанию и возврату к активности.