Гепатомегалия

Чтобы понять, что послужило поводом для изменения размера органа врач выясняет, есть ли жировая перегрузка, воспаление, застой крови или опухолевый процесс. Затем уточняет, как давно появились жалобы, что показывают анализы, УЗИ и МРТ, какие лекарства пациент принимает постоянно.

Врачи выделяют основные причины патологического процесса, из-за которых увеличивается печень:

• Жировая перегрузка печени (стеатоз). Часто сочетается с лишним весом, инсулинорезистентностью и повышенным холестерином. Жировая гепатомегалия – это буквально накопление жира в клетках, увеличение их объема и массы органа.
• Алкогольное поражение. Регулярный алкоголь вызывает воспаление, жировые и фиброзные изменения. Печень становится плотной и большой, со временем может формироваться цирроз.
• Вирусные гепатиты (B, C и др.). Вирусы вызывают воспаление и отек, иногда – фиброз. При активном процессе вероятна диффузная гепатомегалия печени (равномерное увеличение всего органа).
• Аутоиммунные и холестатические болезни (ПБЦ, ПСХ, аутоиммунный гепатит). Иммунная система ошибочно атакует клетки и желчные протоки. Появляются зуд, повышение щелочной фосфатазы, плотная печень.
• Застой крови при сердечной недостаточности. Кровь хуже оттекает из печени – развивается застойная гепатомегалия, нередко вместе с отеками ног и одышкой.
• Лекарственно-токсическое поражение. Некоторые обезболивающие, анти-ТБ препараты, противосудорожные, травы/БАДы могут повреждать печень. Важно принести врачу список лекарств.
• Опухоли и кисты, метастазы. Увеличение бывает локальным (очаговое) или общим. В данном случае важно отличить от новообразований и воспалительных очагов.
• Наследственные и обменные болезни. Болезнь Вильсона (накопление меди), гемохроматоз (избыток железа), дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогенозы.
• Инфекции и паразиты. Инфекционный мононуклеоз, эхинококкоз и другие.
• Нарушение оттока желчи. Камни, стриктуры и опухоли желчных путей. Отсюда возникает такое понятие, как гепатомегалия желчного пузыря, хотя на практике врач имеет дело с увеличением печени и сопутствующей патологией желчного пузыря.

Предрасполагающие факторы

Важно понимать: факторы риска не говорят о том, что обязательно будет развиваться заболевание, но они повышают вероятность гепатомегалии печени. На приеме врач обязательно их уточняет:

• Лишний вес, низкая физическая активность, высококалорийное питание.
• Сахарный диабет 2 типа, преддиабет, дислипидемия.
• Регулярный алкоголь (даже «умеренные» дозы при наличии других факторов).
• Длительный прием потенциально гепатотоксичных средств (по жизненным показаниям – под контролем анализов).
• Хронические вирусные инфекции, перенесенные гепатиты.
• Профессиональные контакты с растворителями, пестицидами, тяжелыми металлами.
• Пожилой возраст (чаще есть сопутствующие заболевания сердца и сосудов).

Патогенез гепатомегалии

Механизм патологического процесса может следующим:

• Клеточных изменений (накопление жира, воспалительный отек, разрастание ткани, опухолевые клетки).
• Застой (нарушение оттока крови и/или желчи – орган «наливается»).
• Компенсация (когда часть ткани повреждена, оставшаяся часть работает «за двоих» и немного увеличивается).

При гепатомегалии изменения печени отчетливо видны на УЗИ: размеры больше нормы, эхогенность повышена или снижена, структура может быть диффузно неоднородной.

В гастроэнтерологии используют несколько осей классификации. Это важно для плана обследования и наблюдения.

По выраженности:

• незначительная гепатомегалия (край ниже реберной дуги на 1–2 см), симптомы могут отсутствовать либо отмечаются различные признаки нарушения процесса пищеварения;
• умеренная (2–5 см), клиника зависит от первопричины, иногда является скрытой и выявляется случайно при обследовании органов ЖКТ;
• выраженная гепатомегалия (>5 см), сопровождается ярко выраженными признаками изменения функции печени.

По характеру: очаговая (локальная) и диффузная (равномерная).

По течению: острая, хроническая гепатомегалия, реактивная (как ответ на процесс вне печени, например, на кишечную инфекцию).

Иногда гепатомегалия печени у взрослого может протекать бессимптомно. Жалоб нет, и увеличение обнаруживается случайно на УЗИ. При манифестации пациенты отмечают следующее:

• тяжесть или тянущую боль под правым ребром, чувство распирания;
• горечь во рту, снижение аппетита, нестабильный стул, метеоризм;
• утомляемость, сонливость, «туман» в голове;
• кожный зуд, сухость кожи, сосудистые «звездочки»;
• желтизну склер и кожи, потемнение мочи, светлый стул (при нарушении оттока желчи);
• увеличение живота (за счет печени и/или асцита).

Некоторые особенности выделяются у пациентов разного пола. У женщин при беременности печень обычно не увеличивается. Но если в этот период появляются симптомы гепатомегалии у женщин (зуд, желтуха, темная моча, боли справа), нужно срочно к врачу: возможен внутрипеченочный холестаз беременных или другие редкие состояния. Вне беременности симптомы такие же, но чаще встречаются аутоиммунные и желчнозастойные варианты.

У мужчин чаще причина – алкогольная и метаболическая нагрузка. Соответственно, признаки гепатомегалии появляются на фоне избытка калорий, высокого веса, гипертонии. Часто патология сочетается с абдоминальным ожирением и нарушениями липидов.

Риски развития неблагоприятных последствий зависят от причины и своевременности терапии. Возможные осложнения:

• Фиброз и цирроз (замещение ткани печени рубцом, снижение функций).
• Портальная гипертензия (высокое давление в системе воротной вены): асцит, варикоз вен пищевода, риск кровотечения.
• Печеночная недостаточность: слабость, отеки, склонность к кровотечениям, печеночная энцефалопатия (сонливость, спутанность).
• Инфекции желчных путей, панкреатит при холестазе.
• Опухолевые осложнения (сдавление сосудов и соседних органов).

Чем раньше установлена причина и начато лечение, тем меньше вероятность тяжелых исходов.

Нюанс, который важно понимать: дома нельзя точно определить ни размер, ни структуру печени. При резкой боли, желтухе, высокой температуре, потемнении мочи и светлом стуле – вызывайте скорую. Амбулаторно терапевт или гастроэнтеролог подтвердит увеличение и назначит обследование. Стационар нужен при осложнениях (асцит, кровотечение), выраженной интоксикации, необходимости инфузий или инвазивных процедур.

Для постановки диагноза «гепатомегалия» врач применяется различные методы обследования.

Физикальные методы (используемые на приеме):

• Опрос: питание, алкоголь, лекарства, семейный анамнез, перенесенные гепатиты, прививки.
• Осмотр: цвет кожи и склер, «звездочки», царапины (зуд), увеличение живота, отеки.
• Пальпация и перкуссия: определяется край печени ниже реберной дуги, плотность и болезненность, примерные размеры.
• Аускультация: сосудистые шумы при портальной гипертензии.

Лабораторные методы:

• Биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ, альбумин, холестерин и триглицериды, глюкоза/НbA1c.
• Общий анализ крови: анемия, тромбоциты.
• Коагулограмма: свертываемость (важно при планировании биопсии).
• Серология: маркеры вирусных гепатитов.
• Иммунология: аутоантитела при аутоиммунных процессах.
• Обмен железа и меди: ферритин, насыщение трансферрина, церулоплазмин – при подозрении на гемохроматоз/болезнь Вильсона.

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости – первый этап. В протоколе описывают эхогенность (жировой/воспалительный компонент), оценивают желчный пузырь и протоки.
• Эластография (жесткость ткани) – помогает оценить фиброз без биопсии.
• МРТ/КТ – уточнение структуры и очагов. При гепатомегалии на МРТ определяются увеличенные размеры, зоны повышенного сигнала, накопление контраста в пораженных зонах и изменение портального кровотока.
• Допплерография воротной вены – кровоток и признаки портальной гипертензии.
• Эндоскопия – при подозрении на варикоз вен пищевода.
• Биопсия печени – при неясной причине или для оценки активности процесса (применяется по показаниям).

Лечить гепатомегалию самостоятельно дома нельзя. Увеличение печени – это не диагноз, а следствие. Сначала выясняем, почему печень стала больше, потом уже подбираем терапию. Дома допустимо только соблюдение основных рекомендаций: убрать алкоголь, упростить питание, пить достаточно воды и записаться к врачу.

Цели лечения: уменьшить нагрузку на огран, устранить причину (вирус, застой, лекарства, алкоголь, жировой обмен и т. д.), предупредить осложнения (фиброз, портальная гипертензия) и вернуть нормальные размеры/функции.

Лечение гепатомегалии у взрослых включает сразу несколько направлений.

Консервативные методы

У патологии десятки причин, поэтому этиотропная терапия – главный принцип коррекции. Одной схемы не бывает.

Медикаменты (строго по показаниям и под контролем анализов) назначаются исходя из основного заболевания:

• Вирусные гепатиты (B, C и др.) – этиотропное лечение по стандартам (современные схемы прямого противовирусного действия для гепатита C, противовирусные/иммуномодуляторы для гепатита B). Задача – убрать вирусную нагрузку, снизить воспаление, вернуть печени размеры.
• Аутоиммунные поражения – кортикостероиды и/или иммуномодуляторы (врач подберет минимально эффективную дозу). Ремиссия начинается с момента, как печень уменьшается, а ферменты нормализуются.
• Холестаз (застой желчи) – урсодезоксихолевая кислота (УРСДХК) + симптом-контроль зуда (антигистаминные/смолы по показаниям). При механическом препятствии лекарства не помогут.
• Застой при сердечной недостаточности – лечим сердце (диуретики, ИАПФ/АРНИ, бета-блокаторы по схеме кардиолога). Уходит венозный застой – уменьшается и печень.
• Жировая гепатомегалия печени (стеатоз/НАЖБП) – основа немедикаментозная, иногда добавляют препараты от инсулинорезистентности, витамин E при строгих показаниях. Гепатопротекторы возможны как поддержка, но без веса/диеты эффекта почти нет.
• Лекарственно-токсическое поражение – немедленная отмена/замена подозрительного препарата и поддержка по анализам. Самое важное – не затягивать с отменой.
• Наследственные и обменные болезни (гемохроматоз, болезнь Вильсона и др.) – специфическая терапия: удаление избытка железа или хелаторы меди.
• Симптоматическая поддержка – ферменты при диспепсии, спазмолитики при болях, витамины при дефицитах. Это дополнение, а не замена базовой терапии.

Немедикаментозные меры:

• Питание по столу № 5 (щадящая диета для печени): меньше жареного и животных жиров, копченостей и фастфуда; достаточно белка (рыба, птица, творог), сложные углеводы (крупы, овощи), готовка – варка/запекание/на пару.
• Снижение массы тела на 7–10% при избытке веса. Это ключевой шаг для жировой гепатомегалии печени: даже −7% дают уменьшение органа и лучшую биохимию.
• Алкоголь – под запретом. Даже «по праздникам» не подходит, если печень уже увеличена.
• Сон, стресс-менеджмент, питьевой режим (если нет ограничений от кардиолога/нефролога).
• Обучение пациента: что такое «красные флаги» (нарастающая желтуха, темная моча, светлый стул, сильный зуд, отеки, кровь из ЖКТ), когда срочно к врачу.
• Вакцинация от гепатитов A и B (если ранее не привиты) – простая и эффективная профилактика.

Физиотерапия применяется ограниченно и индивидуально. На исход заболевания влияет мало, поэтому не должна отвлекать от главного – причины и режима.

Инвазивные и хирургические методы

Эти методы не всем нужны, но иногда без них не обойтись. Возможные сценарии:

• Обструкция желчных путей (камень, рубец, опухоль): ЭРХПГ (эндоскопическое удаление камня/рассечение стриктуры), стентирование (временный «каркас» для оттока желчи), чрескожное дренирование (если эндоскопом не пройти). Итог – желчь уходит, печень уменьшается, зуд и желтуха уходят.

• Кисты, доброкачественные опухоли, очаги – резекция/абляция по показаниям (решение онкокомандой).
• Портальная гипертензия с асцитом и варикозом, не поддающаяся лекарствам – TIPS (шунт между венами печени). Снижает давление, уменьшает асцит, снимает нагрузку.
• Терминальная печеночная недостаточность – трансплантация. Как правило, ориентируются на шкалы MELD/Child–Pugh, отсутствие неконтролируемой инфекции и активной зависимости от алкоголя. Это крайняя, но спасительная опция.

Тактика лечения напрямую зависит от клинической ситуации. Можно выделить некоторые примеры:

• Диффузная гепатомегалия печени на УЗИ и лишний вес – фокус на вес, диету, активность; контроль АЛТ/АСТ и эластография через 3–6 месяцев.
• Реактивная гепатомегалия (на фоне другой инфекции/воспаления) – лечим «первичный» очаг, печени нужна только щадящая диета и наблюдение.
• Гепатомегалия в брюшной полости может указывать на сочетание сразу нескольких патологических состояний, связанных между собой, например: увеличение печени, поражение поджелудочной железы, желчного и кишечника. Соответственно, лечение должно учитывать все факторы, которые чаще связаны с нарушением метаболизма.

После завершения лечения большое значение уделяется реабилитации:

• Контроль веса, сахара, липидов; сон и активность; отказ от алкоголя и курения.
• План наблюдения у гастроэнтеролога с периодическим УЗИ/эластографией и анализами.
• Пошаговые цели с датами: это повышает приверженность и дает ощущение прогресса.

Прогноз зависит от причины, выраженности изменений и готовности человека изменить привычки. При жировом поражении и отказе от алкоголя печень быстро восстанавливается: размеры уменьшаются, биохимия улучшается. При циррозе многое определяет стадия гепатомегалии и наличие осложнений. Профилактика проста:

• поддерживать нормальный вес, больше ходить, уменьшить сахар и простые углеводы;
• безопасно принимать лекарства (соблюдать дозировки и контролировать анализы);
• прививаться от гепатита A и B;
• не злоупотреблять алкоголем;
• ежегодно сдавать базовые анализы и делать УЗИ при факторах риска.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на наших наблюдениях, большинство пациентов с гепатомегалией приходят без ярких жалоб – когда случайно нашли на УЗИ. Это удобный момент изменить образ жизни и остановить процесс. Опираясь на наш опыт, уже минус 7–10% массы тела, отказ от алкоголя и активность 150 минут в неделю возвращают печень к нормальным размерам у многих людей с жировым поражением.

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы видим, что «волшебных» таблеток нет: гепатопротекторы работают только вместе с диетой и движением. Наше исследование показало, что самый предсказуемый прогресс бывает у тех, кто ведет дневник питания и раз в 3 месяца пересдает анализы.