Кандидоз кишечника

Поводом для роста Candida часто становится сочетание факторов, ослабляющих местную защиту и меняющих состав микробиоты.

Сценарий развития кандидоза кишечника у взрослых может быть такой: за сезон проходит несколько курсов антибиотиков, на фоне стресса и нерегулярного сна появляется вздутие и нестабильный стул. Или человек резко меняет рацион, часто употребляет сладкие снеки, ест на бегу.

У части пациентов процесс начинается сверху - после молочницы во рту или эпизода кандидоза пищевода и кишечника, а затем спускается в тонкую и толстую кишку. У других пусковым крючком становится длительная кислотоснижающая терапия, из-за которой желудочная кислота хуже сдерживает грибки. Свою лепту вносит и нарушенное желчевыделение: если желчь застаивается, естественный антисептический барьер ослабевает.

У женщин гормональные качели и беременность могут провоцировать рост грибов. У мужчин чаще играет роль сидячая работа, абдоминальное ожирение и вечерние перекусы.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают риск заболевания следующие факторы:

• Лекарственные влияния. Недавние или частые курсы антибиотиков, длительный прием ингибиторов протонной помпы, гормонов, цитостатиков. Даже «безобидные» препараты при длительном применении меняют микробный баланс и снижают кислотность желудка.
• Фоновые болезни. Сахарный диабет, гипотиреоз, целиакия, хронический панкреатит, воспалительные болезни кишечника, СИБР. Эти состояния ухудшают ферментное пищеварение и иммунный контроль.
• Рацион и режим. Дефицит белка, избыток быстрых сахаров и выпечки, редкие большие приемы пищи, ночные перекусы, алкоголь. Моторика замедляется, происходит дисбаланс микрофлоры.
• Барьерные и желчные нарушения. Низкая кислотность желудка, застой желчи, дискинезия. При таких условиях кандидоз тонкого кишечника развивается чаще..
• Факторы среды. Острая кишечная инфекция в прошлом, дальние поездки с изменением питания и воды, сильный стресс и недосып, все это может вызвать дисбаланс бактерий кишечника и нарушать работу органа.
• Пожилые и лица на иммуносупрессии. На фоне приема некоторых групп медикаментов нарушение развивается чаще.

Патогенез кандидоза кишечника

В норме Candida пребывает в дрожжевой форме и не повреждает ткань. Под действием триггеров грибы переходят в нити, образуют биопленки, выделяют ферменты и токсины, которые разрыхляют слизистую оболочку, создают микродефекты и нарушают работу щеточной каемки энтероцитов. Это ухудшает переваривание и всасывание, повышает проницаемость стенки и усиливает иммунное воспаление. В тонкой кишке нарушение особенно заметно из-за роли этого отдела в обмене питательных веществ - отсюда вздутие, нестабильный стул, гиповитаминозы.

В практической работе мы используем несколько осей классификации - по глубине поражения, локализации, течению и связям с соседними отделами тракта:

• По глубине. Неинвазивный кандидоз кишечника – рост в просвете и на поверхности слизистой.Инвазивный - прорастание в ткань с микровоспалением и эрозиями; редкий гематогенный у тяжелых иммунодефицитов.
• По локализации. Толстая, тонкая кишка - отдельно выделяют кандидоз тонкого кишечника как причину выраженного вздутия, мальабсорбции и истощения ферментных резервов. Возможны сочетания с верхними отделами – пищеводов и желудком.
• По течению. Острый эпизод после курсов антибиотиков и хронический кандидоз кишечника - длительный процесс с волнами обострений при сохранении фоновых факторов.

Для статистики и планирования терапии применяют клинические формулировки, где указывают вид, длительность, фоновую патологию и предположительные триггеры.

Клиника складывается из нескольких групп жалоб. Наиболее частые:

• вздутие, урчание;
• газообразование;
• дискомфорт и распирание после пищи;
• нестабильный стул с чередованием запоров и поносов;
• тенезмы;
• слизь в кале без примеси крови.

Часто присоединяются интолерантности - молочная, фруктозная, к сладкому и дрожжевым продуктам. Многие пациенты отмечают слабость, снижение концентрации, раздражительность, утомляемость днем и беспокойный сон ночью. На коже нередко усиливается сухость и зуд, могут появляться трещины в уголках рта, кандидозные высыпания в складках. У части людей обостряются симптомы СИБР и желчного застоя. Это все возможные признаки кандидоза кишечника, на которые стоит обратить внимание.

Кандидоз кишечника у женщин часто сопровождается рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, особенно после антибиотиков или на фоне гормональной терапии. Частая связка - вздутие плюс зуд и выделения, усиливающиеся перед менструацией. Ведение включает синхронизацию схем по кишечнику и влагалищу, мягкую диету, контроль сахара крови и стрессовых факторов, допустимых в период беременности подходов.

Кандидоз кишечника у мужчин чаще встречается при сочетании с простатитом, перинеальным зудом и снижением толерантности к углеводам. При сидячей работе и абдоминальном ожирении усиливается внутрибрюшное давление, нарушается моторика и желчевыделение – это поддерживает рост Candida.

Без терапии растет риск вторичных проблем. Возможны эрозии и поверхностные язвочки слизистой с примесью слизи, усиление СИБР, выраженный дефицит железа и витаминов группы B, потеря массы, повышение проницаемости кишечника с системной воспалительной реакцией и выраженной астенией.

На фоне иммуносупрессии кандидоз может стать инвазивным, создавая угрозу грибкового сепсиса. Длительные колебания стула приводят к геморрою и трещинам анального канала. Нарушения микробиоты усугубляют кожные и аллергические проявления. При вовлечении верхних отделов появляются дисфагия, боль за грудиной, изжога.

Поставить диагноз дома нельзя - по симптомам это похоже на множество состояний, от СИБР и ферментной недостаточности до целиакии. При выраженной слабости, обезвоживании, высокой температуре нужна скорая или стационар. В плановых случаях обследование проходит амбулаторно под контролем гастроэнтеролога.

Физикальные методы:

• Подробный опрос - длительность и связь жалоб с едой, антибиотиками, стрессами, поездками, приемом гормонов.
• Осмотр кожи и слизистых, языка, перианальной области, пальпация живота, оценка метеоризма и болевых точек, перкуссия печени и селезенки, измерение веса и индекса массы тела.

Лабораторно исследуют:

• общий анализ крови - на предмет анемии, эозинофилии при сочетании с аллергией;
• биохимия - белок, ферменты печени и поджелудочной, электролиты;
• витамины и микроэлементы при мальабсорбции;
• копрограмма, определения антигенов Candida и уровней калпротектина - по показаниям;
• посев кала и ПЦР на Candida помогают оценить нагрузку, но трактуются в контексте клиники, так как носительство само по себе не диагноз.

Инструментальные методы:

• УЗИ брюшной полости для оценки печени, желчного пузыря, поджелудочной, исключения грубой патологии.
• ЭГДС и колоноскопия - при тревожных признаках, анемии, потере массы, боли неясной природы, длительной диарее. Эндоскопист оценивает слизистую, берет биопсии на гистологию и микологию, чтобы подтвердить инвазии и исключить воспалительные заболевания кишечника.
• Дыхательные тесты на углеводы - по показаниям, чтобы исключить СИБР и дефицит ферментов.

Домашние попытки с антисептиками и строгими диетами опасны - легко пропустить инвазию или фоновые болезни. В неосложненных случаях лечение проводят амбулаторно, но план составляет врач. При обезвоживании, выраженной анемии, анорексии, высокой температуре или подозрении на инвазивный процесс нужен стационар.

Консервативные методы:

• Антимикотики. Выбор зависит от глубины и локализации поражения. При неинвазивном варианте назначают препараты, которые работают в просвете кишки и почти не всасываются. При инвазивном - системные средства курсом с контролем печени и крови. Схема всегда индивидуальна по состоянию, массе тела и сопутствующим болезням. Не допускается самовольная отмена, недолечивание приводит к рецидиву.
• Пробиотическая поддержка и микробиота. Цель: восстановить конкуренцию бактерий и усилить барьер. Применяются штаммы с доказанной колонизацией, иногда в сочетании с пребиотическими волокнами и ферментами. При СИБР важна последовательность: сначала контролируем избыточный бактериальный рост, затем делаем ставку на устойчивое заселение полезных бактерий.
• Диета и пищевое поведение. Рацион с достаточным количеством белка, нормальным количеством жиров, ограничением быстрых сахаров и пекарских дрожжей. Режим питания: часто и понемногу, без ночных перекусов, достаточное количество воды. Полезны кисломолочные продукты с живой культурой, овощи с мягкой клетчаткой, нежирная рыба и мясо, каши средней вязкости. Кофе, алкоголь и газировка убираются на время лечения. Для снятия вздутия дополнительно корректируют переносимость фруктозы, лактозы, FODMAP по дневнику.
• Сопроводительные меры. Контроль стресса, нормализация сна, мягкая физическая активность, дыхательные практики. Коррекция дефицитов витамина D, B12, железа, фолатов. При выраженном зуде кожи назначают короткие курсы наружных фармсредств.

Специфической хирургии для кандидоза нет. Инструментальные вмешательства применяют при осложнениях, например, выраженные стриктуры, полипоз на фоне хронического воспаления, кровотечения неясного источника. Тогда эндоскопист коагулирует сосуд, берет дополнительные биопсии, расширяет сужение. Хирургическая коррекция основной причины, например, желчнокаменной болезни или выраженной грыжи, может косвенно снизить рецидивы.

Реабилитация – это план на 8-12 недель, а иногда и дольше. Он начинается сразу после того, как стихнут острые симптомы, и включает несколько элементов:

• Первые 2 недели. Мягкий рацион без раздражителей, регулярная вода, ферменты по показаниям, антимикотики по схеме. Учимся вести пищевой дневник: фиксируем, что провоцирует вздутие и боль. Короткие прогулки каждый день, гигиена кожи в складках, контроль стула.
• 3-6 недели. Плавное расширение меню, подключение устойчивых пробиотиков, работа с пищевыми непереносимостями. Укрепляем режим сна, вводим лечебную физкультуру для пресса и диафрагмального дыхания, чтобы улучшить моторику.
• 7-12 недели. Возврат к привычному рациону с сохранением полезных привычек. Контрольные анализы по плану, оценка переносимости продуктов, корректировка поддержки микробиоты. Отмена антимикотиков только по согласованию с врачом.
• Долгосрочная поддержка. Работа с триггерами (стресс, ночные смены, бесконтрольные антибиотики). При рецидивирующем течении назначают короткие поддерживающие курсы в периоды риска.

При неинвазивных формах и грамотной тактике улучшение наступает в первые недели - уменьшается вздутие и нормализуется стул, возвращается энергия. Если есть тяжелые фоновые болезни или выраженный дефицит питательных веществ, восстановление занимает больше времени, но остается достижимой целью при последовательном выполнении рекомендаций.

Задача проста: не давать грибам шансов закрепиться и вовремя восстанавливать баланс микробиоты и моторики. Предупреждение заболевания включает следующее:

• Разумное использование антибиотиков. Не принимайте препараты без назначения врача! Только профильный специалист может обоснованно оценить необходимость того или иного антибактериального средства, длительность приема. Также доктор подскажет, какие пре- и пробиотики наиболее эффективны.
• Питание без крайностей. Достаточно белка ежедневно, овощи с мягкой клетчаткой, кисломолочные продукты с живой культурой, ограничение быстрых сахаров и выпечки. Лучше 4-5 небольших приемов, чем два обильных. Вода равномерно в течение дня.
• Поддержка моторики. Ежедневная ходьба не меньше 30 минут, дыхательные упражнения с диафрагмой, регулярный стул. Ночные перекусы исключаем, ужин делаем ранним и легким.
• Контроль фона. Держите под контролем сахар крови и функцию щитовидной железы, следите за весом. При застое желчи обсуждайте с врачом мягкие холеретики и режим питания.
• Осторожность с кислотностью. Не тяните курс ИПП без показаний. Нормальная кислотность - естественный барьер против избыточного роста Candida.
• Единая тактика при сочетанных очагах. Если есть молочница или жалобы по влагалищу, лечите синхронно кишечник и местный процесс. Это снижает риск перекрестных рецидивов.
• Гигиена и быт. Своевременная санация полости рта, аккуратный уход за кожей в складках, смена синтетического белья на хлопок, просушка после душа.
• Стресс и сон. Регулярный сон не меньше 7 часов и простые техники разгрузки нервной системы. Хронический стресс напрямую бьет по иммунному контролю.
• Путешествия. Новая вода и непривычная еда часто запускают срыв. Пейте бутылочную воду, ешьте термически обработанные продукты, держите под рукой пробиотическую поддержку.
• Не допускать самолечения. Агрессивные антисептики и строгие диеты дают краткий эффект и затягивают проблему. При повторяющихся эпизодах обращайтесь к гастроэнтерологу: план подбирают индивидуально, с учетом локализации, будь то толстая кишка или верхние отделы при кандидозе желудка, кишечника.

Такой план помогает предупреждать рецидивы и сохранять стабильное самочувствие как у женщин, так и у мужчин; при необходимости врач добавит точечные меры для конкретной ситуации.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, решающим фактором исхода является не только выбор антимикотика, но и восстановление микробиоты и моторики. Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы сначала упорядочиваем режим питания, сон, а уже затем назначаем минимально достаточную схему. У пациентов с выраженным вздутием без боли эффективность растет, когда сначала корректируется СИБР, а потом подключается антимикотик. Наше исследование показало, что дневник питания и симптомов снижает частоту рецидивов и позволяет вовремя отменять препараты, не затягивая курс.