Киста поджелудочной железы

Как сказано выше, возникновение кистозных полостей связано преимущественно с панкреатитом. В 85% и более случаев события развивались по такому сценарию именно на фоне воспаления поджелудочной железы. Форма имеет значение. На долю острого воспаления приходится от 4 до 21,3% случаев, хронического — от 40 до 75%.

Еще немного статистики. По сведениям разных авторов, от 84 до 98% случаев кистообразования связано с такими состояниями:

• гнойно-некротическими изменениями парапанкреатических тканей, которые вызвал панкреонекроз;
• травматическими повреждениями ПЖ;
• упорно прогрессирующим хроническим панкреатитом.

Среди всех видов воспаления уверенно лидирует алкогольное. Возникает из-за хронического употребления спиртного и/или его суррогатов. Панкреатические полости появляются и на фоне патологий других органов. Что относят к последним:

• опухоль, сформировавшуюся в большом фатеровом соске;
• сужение сфинктера Одди из-за рубцового перерождения его тканей.

Исключительно редко, но все-таки бывает так, что кистозное новообразование является анатомической особенностью. На работу организма оно не влияет.

Предрасполагающие факторы

Основных факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, ровно пять. Если есть хотя бы один, а пациент жалуется на типичные для поражения ПЖ симптомы, врач в первую очередь заподозрит кистообразование. О каких провокаторах идет речь:

• частом употреблении алкогольных напитков, которые относятся к «крепким»;
• желчнокаменной болезни, если панкреатический сок оттекает с нарушениями;
• ожирении с нарушениями липидного обмена;
• сахарном диабете, особенно инсулиннезависимом (СД 2 типа);
• хирургическом лечении болезни любого пищеварительного органа.

Значим возраст. Чем старше человек, тем выше риск заболеть из-за естественного торможения обменных и регенеративных процессов. У мужчин патология выявляется более часто. Причем нередко алкогольного происхождения. У женщин она развивается преимущественно на фоне желчнокаменной болезни.

Патогенез кисты поджелудочной железы

Панкреатическая железа находится в окружении трех органов: желудка, селезенки и 12-перстной кишки. Ею вырабатываются ферменты, благодаря которым пища расщепляется и полноценно усваивается. Занята она и производством гормонов — инсулина и глюкагона, необходимых для поддержания в норме уровня глюкозы. Столь продуктивная деятельность расстраивается под воздействием агрессивных факторов. От характера последних и зависит процесс кистообразования:

1. Воспаление. В очаг активно мигрируют иммунные клетки. Ими поддерживается воспаление с разрастанием соединительных тканей, формированием грануляций. Также наблюдается скопление жидкости. Часть «рабочих» тканей гибнет, оставляя после себя полость.
2. Генетические аномалии. Мутации бывают случайными, но чаще их наследуют. К примеру, из-за дефектов гена VHL, клетки предрасположены к бесконтрольному делению.
3. Закупорка протоков. Из-за того, что панкреатический сок не может свободно оттекать, происходит развитие внутрипротоковой гипертензии. Под давлением один из закупоренных протоков расширяется с появлением полости.

От механизма формирования новообразований зависят многие особенности клиники, тактика лечения, прогноз.

Морфологические признаки новообразований легли в основу одной из систематизаций. Есть две большие группы:

1. Псевдокисты. К их появлению приводит воспалительный процесс. Особенность группы — эпителиальная выстилка отсутствует.
2. Ретенционные. Образуются, когда закупориваются протоки. Изнутри выстланы эпителием.

В гастроэнтерологии пользуются классификацией псевдокист, которой учтены сразу три критерия: механизм развития, клиническое течение и патоморфология. Исходя из них, образование может относиться к одному из шести видов:

• Экстрапанкреатическое. Размеры кисты поджелудочной железы весьма значительны. Ею обычно занята вся сальниковая сумка. Более того, она может частично находиться в подреберье, даже распространяться на брюшную и грудную полости. Не имеет четко сформированных стенок.
• Кистозно расширенный панкреатический проток. Напоминает водянку. Является ограниченным скоплением жидкости с панкреатическими ферментами, частицами крови, некротическими тканями.
• Интрапанкреатическое. Относительно небольшого размера, обычно представляет собой кисту головки поджелудочной железы. Одна из особенностей — сообщение с протоками органа.
• Ретенционное. Бывает крупным или средних размеров, имеет тонкие стенки. Грубые сращения с соседними структурами не наблюдаются. Чаще формируется на фоне хронического панкреатита, когда в той или иной степени изменена вся ПЖ.
• Множественные изолированные. В паренхиме органа формируется большое количество кист. Это ограниченные скопления панкреатического сока, некротизированных и других включений, которое окружают фиброзные капсулы. Остальные отделы органа не повреждены.
• Неопластическое. Может быть цистаденомой, цистаденокарциномой, кистозным карциноидом.

Образования систематизируют в зависимости от причины появления. Делят их на несколько форм:

• постнекротические связаны с воспалением и некротическими изменениями;
• посттравматические вызваны механическими повреждениями;
• к ретенционным приводят застойные явления в протоках;
• причины идиопатических установить не удается.

Востребована систематизация по локализации кистообразования в определенном отделе органа:

• киста тела поджелудочной железы ― встречается почти у каждого второго пациента;
• новообразование в головке — обнаруживается в 25% случаев;
• полость в хвосте — на ее долю приходится около 30%.

Если судить по локализации, то в «чистом» виде патология не так уж и распространена. У многих больных она частично захватывает и другие отделы. Диагностируется сочетанная киста поджелудочной железы — хвоста, головки и тела.

Существует внутренняя классификация патологии, спровоцированной панкреатитом в острой форме. Выделяют такие формы полостных дефектов:

• у острых отсутствуют стенки, содержимое находится непосредственно в протоках, паренхимальных или парапанкреатических тканях;
• у подострых с затяжным течением есть собственные стенки, образованные фиброзными и грануляционными тканями;
• абсцесс представляет собой полость с гнойным содержимым.

Есть и другие классификации. В соответствии с ними патология может быть:

• осложненной и неосложненной;
• сформированной и несформированной;
• с нарушениями проходимости протоков и без.

К тому существует пять форм, выделенных с учетом преобладающих симптомов: болевая, диспептическая, псевдоопухолевая, латентная, полисимптомная.

Кистообразование начинается не сразу после того, как развился панкреатит или получена травма. Обычно лечение пройдено, симптомы ослабли или исчезли и вдруг появляются вновь. К примеру, в случае острого воспаления ПЖ, на это требуется не более месяца. Первую, переходную, бессимптомную часть этого срока называют в гастроэнтерологии «светлым промежутком». Человек чувствует, что выздоравливает. Но симптомы возвращаются, в том числе вместе с новыми. Последние являются ничем иным, как признаками кисты поджелудочной железы.

Один из ведущих симптомов — боль. Прослеживается явная связь между ее интенсивностью и размером образования. Чем крупнее последнее, тем выраженнее боли. Страдания особенно сильны, когда формируется псевдокиста на фоне острого воспаления либо обострения хронического. Причина болевого синдрома — гибель панкреатических тканей.

Проходит время, становится полегче. Боли не столь интенсивны, теперь они не сильные, пронизывающие, а тупые, ноющие. Иногда ощущается лишь некоторый дискомфорт. И внезапно сильные боли возвращаются в форме приступов. В «лучшем» случае это проявления повышенного давления внутри протоков. В худшем — признаки развившихся осложнений.

Второй по распространенности синдром — диспепсический. Характеризуется он следующим образом:

• тошнотой;
• рвотой, в том числе как реакцией на сильнейшую боль;
• нестабильным стулом, чередованием поносов и запоров;
• похудением из-за нарушения всасывания макро- и микронутриентов.

В тяжелых случаях новообразование ущемляет мочеточники, задерживая мочеиспускание. Когда же оно давит на кишечник, то все может закончиться частичной кишечной непроходимостью.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на наших наблюдениях, клиническую картину заболевания можно смело назвать крайне неоднозначной. Она вариативна. Причем, влияют на ее характер сразу несколько факторов: размер, форма, локализация новообразования, изначальное состояние ПЖ.

Часто симптомов нет совсем, человек не подозревает, что нездоров. Просто дефект еще мал, не влияет на работу сосудов, нервов, расположенных рядом органов. Как подсказывает наш опыт, в большинстве случаев он растет. Проблемы начинаются по достижении размера 5,0 см в диаметре и более. Если ущемлено нервное сплетение, то появляются жгучие, опоясывающие боли.

Сдавливаться могут гепатодуоденальная связка, выходной отдел желудка, 12-перстная кишка, воротная вена. Это проявляется желтухой, портальной гипертензией, медленным продвижением пищевого комка, отечностью ног.

Ущемление образованием органов, нервов, сосудов само по себе приводит к неблагоприятным последствиям. Есть и другие, еще более опасные. Чем способна осложниться патология:

• инфицированием с формированием абсцесса;
• аррозивным неконтролируемым кровотечением;
• разрывом, истечением патологической жидкости в брюшную полость, возникновением перитонита;
• нагноением из-за инфицирования микрофлорой тонкой кишки;
• эмпиемой плевры;
• тяжелым дефицитом железа (анемией).

Интересный факт — кистозная полость не только бывает последствием панкреатита, но и создает предпосылки к его развитию. Причем в острой, очень болезненной форме. А причиной становится блокада оттока панкреатического сока в 12-перстную кишку. На фоне его застоя возникает воспаление, а пищеварительные ферменты скапливаются в крови.

Из-за малой специфичности симптомов наиболее полноценно обследование в стенах медицинского центра. Хотя можно вызвать врача к себе домой для первичного консультирования. Заподозрить кистообразование позволяют жалобы больного, результаты физикального осмотра и изучения истории болезней.

Далее пациента направляют в лабораторию для сдачи биообразцов для анализов. Практически всегда назначается проведение таких исследований:

• общего анализа крови;
• биохимического анализа крови;
• коагулограммы;
• общего анализа мочи;
• копрограммы.

Из инструментальных исследований наибольшей информативностью отличаются следующие:

• УЗИ. Оценивается, в каком состоянии находится ПЖ и окружающие ее органы. Образования обычно анэхогенные, простые. Эхогенных включений нет.
• КТ. Обследуется сразу вся брюшная полость. На КТ киста поджелудочной железы визуализируется в виде однокамерного образования с четкими контурами и тонкой, плохо различимой стенкой.
• МРТ. Проводится для точного определения локализации и распространенности процесса. Во время МРТ кисты поджелудочной железы обнаруживают по простой или несколько усложненной форме.

С точки зрения информативности хорошо зарекомендовала себя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Но ее проведение сопровождается высоким риском инфицирования. Поэтому исследование назначается преимущественно только для выбора хирургической тактики.

Основной подход к лечению — хирургический. Используются разные методы. Выбирая оптимальный для конкретного пациента, врач ориентируется на причину появления кистозной полости, ее размеры, морфологические характеристики, состояние протоков. Некоторые методики не требуют стационарной подготовки. В более сложных случаях больной госпитализируется.

При кисте поджелудочной железы операция может проводиться одним из трех методов:

1. Резецируется часть ПЖ. Объем тканей, предназначенных к удалению, определяют размер образования и состояние паренхимальных тканей.
2. Внутреннее дренирование. Выполняют цистогастростомию, цистодуоденостомию или цистоэнтеростомию. Анастомоз накладывают соответственно между новообразованием и желудком, 12-перстной кишкой, кишечником.
3. Наружное дренирования. Обеспечивают отток содержимого полости наружу через установленную чрескожно дренажную трубку.

Консервативное лечение, направленное на устранение кистообразование, сопутствует хирургическому. Показано также диетическое питание. Практикуется назначение пищеварительных ферментов и обезболивающих средств.

Причина заболевания, сроки диагностики и хирургического вмешательства определяют прогноз. Он благоприятный, если больной не медлил с обращением к врачу, был своевременно обследован и прооперирован. Во всех остальных случаях гастроэнтерологам приходится бороться не только с самой патологией, но и с ее опасными осложнениями.

Профилактические мероприятия направлены на исключение факторов высокого риска:

• отказ от алкогольных напитков;
• здоровое питание;
• контроль веса.

Все заболевания, влекущие за собой кистообразование, должны пролечиваться сразу и до конца.