Острый холецистит

У 9 из 10 пациентов причиной патологии является желчнокаменная болезнь. В ее основе лежит расстроившийся обмен холестерина и/или билирубина, который приводит к образованию конкрементов. Такое состояние в медицине называют еще и холелитиазом. Из-за одного или нескольких камней желчнопузырный просвет сужается, он частично или полностью закупоривается. Желчь застаивается. Развивается воспалительный процесс преимущественно с инфекционным компонентом.

Таким образом, наличие холелитиаза как бы «подготавливает почву» к возникновению острого холецистита у взрослых. Непосредственно приступ бывает вызван смещением конкремента. Он начинает двигаться, если человек слишком активен физически. В тяжелых случаях достаточно просто сменить положение тела. Конкременты нередко не только запечатывают проток, но и серьезно травмируют его стенки. Воспаление еще более усиливается.

Оставшиеся 10% случаев заболевания никоим образом с холелитиазом не связаны. Что они включают:

• бактериальное поражение желчи кишечной палочкой, кокками, сальмонеллами и т. д.;
• закупоривание сосуда, питающего пузырь кровью, тромбом с последующим отмиранием тканей;
• заброс панкреатических ферментов в полость желчного пузыря;
• употребление чего-нибудь жирного и острого.

В эту группу причин относят не только тромбоз. Но и другие сосудистые нарушения, которые приводят к ишемии. Например, образование внутрисосудистых холестериновых блоков у людей, страдающих атеросклерозом.

Предрасполагающие факторы

Женщины больше предрасположены к заболеванию. Воспаление, связанное с камнеобразованием, у них возникает в 3 раза чаще, чем у мужчин. Ученые связывают это с беременностью, родами, нестабильным гормональным фоном. Однако ближе к 60 годам подобная гендерная предрасположенность исчезает. Одинаково часто болеют и женщины, и мужчины.

В целом, роль факторов высокого риска в гастроэнтерологии отведена многим болезням и состояниям:

• энтероптозу;
• запорам;
• малоподвижному образу жизни;
• частому перееданию;
• ожирению;
• сепсису;
• гастриту;
• дуодениту;
• гастродуоденальным язвам;
• гепатиту;
• узелковому периартерииту;
• гипертоническому кризу;
• пищевой аллергии;
• аутоиммунным расстройствам;
• капилляротоксикозу.

Возраст важен. У молодых желчекаменная болезнь диагностируется исключительно редко. Так что, вероятность острого воспаления желчного пузыря низка. С возрастом она увеличивается, достигая пика к 65 годам. Среди пациентов гастроэнтерологов значительно преобладают люди пожилого и старческого возраста.

Патогенез острого холецистита

Желчный пузырь — важнейшая часть внепеченочной системы желчевыделения. В этом полом органе накапливается и концентрируется желчь. А затем периодически поступает в полость 12-перстной кишки через пузырный и общий желчный протоки. Когда хотя бы в один из них вклинивается камень, деятельность билиарной системы полностью расстраивается.

Пузырная блокада влечет за собой рефлекторные спазмы сфинктеров желчеотводящих протоков. К тому же сгущенная желчь раздражается собственные стенки пузыря, из-за чего они отекают. Объем его полости упорно уменьшается, в ней повышается давление. Это чревато активацией условно-патогенных микроорганизмов, населяющих желчевыводящие пути. Развивается инфекция. На фоне острого воспалительного процесса стенки еще более отекают. Растет внутрипузырное давление, условные патогены становятся еще активнее. Круг замыкается.

Создано несколько систематизаций. Каждая помогает врачу выяснить все особенности течения заболевания у взрослых и выбрать лучшую лечебную тактику. В первую очередь классифицируют острое желчнопузырное воспаление с учетом причины формирования:

1. Калькулезное. Вызвано закупоркой пузырного протока желчными камнями. Развитие острого калькулезного холецистита очень быстрое, как и появление его осложнений. Без лечения уже через неделю формируются абсцессы.
2. Бескаменное. Не связано с конкрементами. Острый бескаменный холецистит сопровождает моторно-тоническая дисфункция желчевыводящих путей (дискинезия, дисхолия).
3. Паразитарное. Имеет прямое отношение к лямблиозу, амебиазу, описторхозу. Реже — к аскаридозу. Гельминты и простейшие проникают в желчевыводящие пути, вызывая воспаление, отек и нарушение оттока желчи.
4. Обтурационное. Шейка пузыря является его самым узким местом. Поэтому начавший отходить камень почти всегда ее полностью запечатывает. Желчь не выделяется в протоки, застаивается.
5. Ферментативное. Из 12-перстной кишки в полость пузыря попадают ферменты. Так как пищи для расщепления там нет, то они повреждают слизистую оболочку и более глубокие слои органа.
6. Сосудистое. Здесь речь идет о недополучении клетками кислорода и питательных веществ в связи с расстройством местного кровообращения. Развивается ишемия.

Критерий еще одной классификации — тяжесть течения заболевания. То есть, сочетание морфологических изменений и клинических проявлений. На этом основании выделяют три степени тяжести:

• легкую с незначительными повреждениями пузырной стенки, умеренными болями в области правого подреберья;
• среднетяжелую с напряжением мышц правого подреберья, сильными болями, которые иногда длятся 3 суток подряд;
• тяжелую с ухудшением функций практически всех систем жизнедеятельности.

Третья классификация ориентирована на структурные изменения желчного пузыря. Исходя из этого, выделяют два вида болезни:

1. Острый катаральный холецистит. Обычно сопутствует желчекаменной болезни. Характеризуется поверхностным воспалением, затрагивающим лишь слизистую оболочку.
2. Острый деструктивный холецистит. В отличие от катарального вида лишь пузырной слизистой дело не ограничивается. Воспалительный процесс распространяется вглубь.

Деструктивная патология имеет внутреннюю классификацию. При ее составлении учитывался не только характер структурных изменений, но и их масштаб. Есть четыре формы острого холецистита:

• флегмонозная с вовлечением в воспалительный процесс всех слоев желчнопузырной стенки;
• флегмонозно-язвенная в виде одновременно и воспаления стенок, и их изъязвления;
• гангренозная, когда происходит частичное или полное отмирание стенки;
• перфоративная — прободение стенки с излитием желчи в брюшную полость.

Одна форма нередко сменяется на другую. И чаще более тяжелую. Так, нелеченый острый флегмонозный холецистит достаточно быстро становится гангренозным. Состояние жизнеугрожающее.

Основной признак начавшегося приступа — боль. Причем нередко ими представлен холецистокардиальный синдром Боткина. Болит не только там, где расположен воспалительный очаг, но и в кардиальной зоне. Конечно, человек подозревает инфаркт или стенокардию. В качестве истинной болезни острый холецистит им не рассматривается. Более того, даже врач может ошибиться. Ведь результат кардиографии прямо указывает на ишемию. Лишь правильно сопоставив анамнез с клиникой и данными ЭКГ, можно безошибочно выставить диагноз. Причиной же холецистокардиального синдрома становится общность иннервации органов.

Возникают и интоксикационные признаки острого холецистита, связанные с воспалением. Если оно инфекционное, то выраженность симптомов может значительно возрастать. Типичные проявления интоксикационного синдрома:

• повышается температура тела;
• учащается биение сердца;
• кожа сухая, обезвоженная или, напротив, человек сильно потеет;
• аппетита нет;
• болят голова и мышцы;
• нет сил на самые простые действия.

Что касается температуры, то при катаральном воспалении она не превышает субфебрильных значений — 37,1-38,0°C. В случае любой деструктивной формы эта планка ею преодолевается. Когда развиваются гнойные осложнения, на протяжении дня несколько раз жар сменяется зябкостью.

Третьим синдромом, помимо болевого и интоксикационного, является диспепсический. Что закономерно. Ведь без должного количества желчи сбивается работа всей пищеварительной системы. Человека тошнит, возникают позывы на рвоту. Последняя чаще многократная, чем однократная. Но в любом случае после опорожнения желудка легче не становится.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на наших наблюдениях, чаще приступ острого холецистита начинается с печеночной колики в виде интенсивных болей в области правого подреберья. Только этой зоной все не ограничивается. Боли ощущаются в пояснице, над ключицей, в верхней части живота. Описывая их эпицентр, гастроэнтерологи используют термин «пузырная точка». Расположена она в месте проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке.

Боли возникают совсем не из-за раздражения нервных окончаний самого органа. Их источником является печень. Ее размер увеличивается из-за билиарной гипертензии, глиссонова капсула растягивается. Последняя в отличие от самой печени снабжена многочисленными болевыми рецепторами. Именно этим объясняется локализация дискомфорта. Только одних обезболивающих средств недостаточно, их обязательно дополняют спазмолитиками. Если и это не помогает, то пациента готовят к операции.

Частые причины неблагоприятных последствий — самолечение или игнорирование симптомов. Тогда заболевание способно осложниться следующим образом:

• сепсисом;
• перитонитом;
• пузырнотонкокишечным свищом;
• холангитом;
• желчнопузырной эмпиемой;
• внутри- и околопузырными абсцессами;
• плевритом;
• пневмонией.

У пожилых и стариков заболевание протекает более тяжело и чаще осложняется. У пациентов этого возраста нередко выявляют водянку и перфорацию желчного пузыря. Характерны и паравезикальные абсцессы.

Первичное консультирование может быть как амбулаторным, так и домашним. Врач выслушает жалобы, задаст наводящие вопросы о питании, имеющихся хронических заболеваниях. Он пропальпирует живот и правое подреберье. При подозрении на активную форму желчнопузырного воспаления часто дообследование проходит уже в стационарных условиях.

В медицинском центре проводится комплексная диагностика. Общее и биохимическое исследования крови и мочи направлено на поиск маркеров воспаления. Также оценивается работа гепатобилиарной системы по уровню ферментной активности.

Инструментальную визуализацию обеспечивает ультразвуковое сканирование брюшной полости. Желчный пузырь сильно отечен, его стенки утолщены, поэтому он увеличен. Когда врач слегка нажимает УЗИ-датчиком на брюшную стенку в проекции органа, это вызывает напряжение гладкомышечного слоя. Сразу определяют, есть ли желчные конкременты.

Если после УЗИ у врача остаются вопросы, нужно уточнить какие-либо детали, то назначают компьютерную томографию. По строгим показаниям также проводят ретроградную холангиопанкреатографию. Метод сочетает эндоскопические и рентгеноконтрастные технологии.

Пациенты с острыми состояниями проходят лечение в гастроэнтерологическом отделении клиники. Госпитализируются и пациенты для предоперационной подготовки независимо от текущего самочувствия. Если симптомы выражены слабо, камни не обнаружены, то терапия вполне может быть амбулаторной.

Некалькулезные формы, протекающие без осложнений, лечат медикаментозно. Современный подход к консервативной терапии — сочетание антибиотикотерапии и инфузионной поддержки. Но в первую очередь купируют болевой синдром анальгетиками и спазмолитиками.

Согласно клиническим рекомендациям, острый холецистит нуждается в незамедлительном подавлении бактериальной флоры. Антибиотикотерапия проводится даже при отсутствии признаков инфекции. Ведь вероятность заражения желчи большая. Возможные комбинации:

• цефалоспорин III поколения и противомикробное производное 5-нитроимидазола;
• цефалоспорин III поколения и полусинтетический пенициллин под защитой ингибитора бета-лактамаз.

Внутривенно капельно вводятся растворы кристаллоидов для восстановления водно-электролитного равновесия. Используются детоксикационные средства, чтобы снизить концентрацию провоспалительных медиаторов в организме.

Тяжелые гнойные формы лечат в ходе холецистотомии. Желчный пузырь вскрывают, санируют. Затем накладывают анастомоз или ушивают стенку.

Основным методом терапии калькулезного воспаления остается хирургический. При остром холецистите операцией первого выбора является холецистэктомия. Хирургическое вмешательство может быть следующих видов:

• лапароскопическим;
• открытым;
• чрескожным.

В любом случае воспаленный орган удаляют. Обычно за несколько месяцев работа гепатобилиарной системы перестраивается. Желчными протоками частично замещается функция пузыря.

Прогноз излечения связан с формой патологии и причиной ее развития. Так, адекватная терапия желчнокаменной болезни позволяет не сталкиваться в будущем с острым воспалением желчного пузыря. Но при условии, что пациент будет соблюдать рекомендации врача в отношении питания и образа жизни. Если основное заболевание пока не поддается полному излечению, то достаточно стабильной длительной ремиссии. Без своевременной терапии высок риск необратимых осложнений.

Профилактика направлена на поддержание здоровья гепатобилиарной системы. Необходимо сразу лечить поражающие ее болезни. Нужно не забывать ежегодно обследоваться, особенно тем, кто включен в группу риска. И, безусловно, питание должно быть здоровым, а физические нагрузки — посильными.