Прободная язва желудка

Перфоративное образование язвенного дефекта — это последствие длительно текущего воспаления. Без грамотного лечения оно прогрессирует. Стенка разрушается, формируя отверстие. И, наоборот, если человек с характерными для язвы симптомами обращается к врачу, получает лечение, опасного для жизни последствия удается избежать.

Ведущую роль в формировании дефекта играет бактерия хеликобактер пилори. По статистике, есть такая практически у 70% людей. Но далеко не у всех патоген вызывает язвенный дефект. У большинства носительство протекает бессимптомно. Человек и не знает, что заражен. Живет привычной жизнью, ничего не беспокоит. Сильно меняется ситуация, когда иммунитет ослабевает или присоединяются дополнительные неблагоприятные моменты. Тогда уже разрушения стенки органа не избежать.

Предрасполагающие факторы

К триггерам прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки врачи относят:

• игнорирование симптомов поражения пищеварительного тракта, отсутствие лечения;
• необходимость частого применения обезболивающих, НПВС;
• стрессы, нервное истощение;
• перекусы на ходу, отсутствие рационального питания, длительные перерывы между едой;
• преобладание в рационе жирной, жареной пищи, острых продуктов, копчений;
• курение;
• пристрастие к спиртному.

Патогенез прободной язвы желудка

Язвенное поражение желудка — довольно распространенная болезнь. Под действием хеликобактерии, неправильного питания, перекусов, изменения выработки желудочного сока в слизистой полого органа формируется хроническое воспаление, гастрит. Далее, по мере прогрессирования, клетки начинают разрушаться. Внутренняя оболочка желудка страдает. Это уже эрозия — мацерированная, немного кровоточащая поверхность. Затрагивает она только слизистую, поэтому быстро заживает. И последний этап — язвенный дефект. Поражение распространяется глубже, затрагивает серозу, мышцы. Подобное «проедание» насквозь хирурги и называют перфорацией.

В клинических рекомендациях прободной язвы желудка рекомендуется использовать классификацию болезни по Савельеву. Предложена такая еще в 2005 году, тем не менее позволяет разделить каждый из аспектов течения патологии.

По причине своего развития выделяют прободение:

• острого (на фоне стресса, приема НПВС);
• хронического процесса.

По локализации патологический процесс затрагивает:

• желудок (если смотреть сверху вниз: субкардиальный, кардиальный отдел, тело, антральная и пилорическая часть).
• двенадцатиперстную кишку;
• желудок и двенадцатиперстную кишку.

В зависимости от клинического течения поражение делится на следующие типы:

1. Разрушение передней стенки. Эта форма, в свою очередь, подразделяется на типичную (когда соляная кислота, еда и секрет желудка изливаются из органа) и прикрытую (заплаткой для дефекта выступает еда, сальник, рядом расположенные органы. Все, что находится в полом органе, в нем же и остается).
2. Атипичная прободная язва желудка формируется при поражении задней стенки. Такого типа дефекта также есть несколько типов: в сальниковую сумку, в большой и малый сальник, в забрюшинное пространство, в ограниченную спайками полость.
3. Сквозное поражение сочетается с прочими последствиями прободной язвы желудка: кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация.

По степени перитонита специалисты различают:

• химический (это начало воспалительного процесса в листках брюшины, состояние ближе к шоку);
• бактериальный (массивное размножение микроорганизмов, обсеменация париетального листка характерной флорой);
• гнойный (микроорганизмы попадают в системный кровоток. Результат поражения — сепсис).

Клиника острого хирургического состояния появляется резко. Буквально за считаные минуты, максимум час, развиваются все признаки прободной язвы желудка. Некоторые из них неспецифичны, беспокоят при всех случаях острого живота. Другие настолько типичны, что только, услышав о них, специалист практически не сомневается в диагнозе.

Итак, начинается болезнь с резкой боли в эпигастральной области. Пациенты описывают ее как удар кинжалом в живот. Настолько острая, нестерпимая. Не дает возможности даже сидеть, двигаться. Любое шевеление приносит невыносимые страдания. Заставляет человека лечь на один бок, прижать ноги к груди. Хоть немного, но боль прободной язвы желудка в таком положении облегчается.

Дальше болезнь прогрессирует. Формируется перитонит. Мышцы резко напряжены. Живот напоминает твердую доску, совершенно не поддается пальпации. Касание рукой хирурга даже кожи живота провоцирует новый приступ боли. На фоне всего этого развивается общая интоксикация. Температура повышена. Давление, пульс, частота дыхания сначала увеличиваются, затем быстро падают. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом. Состояние пациента приближается к тяжелому, а при развитии гнойного перитонита, и к крайне тяжелому. Без немедленной медицинской помощи болезнь заканчивается печально.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, типичную клинику патологии распознать несложно. Симптомы говорят сами за себя. Врачу достаточно провести небольшое обследование и выставить диагноз подобная язва желудка.

Куда труднее диагностировать атипичные формы. Отверстие прикрыто полым органом, сальником. Содержимое желудка в брюшную полость изливается медленно. Симптомы поражения будут крайне отличаться. Боль есть, но не очень сильная. Клиника перитонита сперва только местная. Тошнота, рвота не беспокоит. Пациент даже не спешит к врачу. Терпит часы или даже сутки. Но состояние все равно прогрессивно ухудшается. Заставляет пройти обследование. Правильно назначенные диагностические тесты позволяют точно поставить диагноз, назначить терапию.

Формирование перфорации бесследно пройти не может априори. Последствия абдоминальной патологии будут крайне неблагоприятными. Если не сказать больше, практически каждое из них — жизнеугрожающее. А именно:

1. Перитонит. Сперва катаральное, затем гнойное воспаление брюшины вызывает тяжелую системную интоксикацию.
2. Сепсис. Бактериальное обсеменение крови становится причиной быстро прогрессирующей полиорганной недостаточности.
3. Желудочное кровотечение. Сквозное проникновение органа нередко сочетается с массивным кровотечением из сосудов. Остановить таковое можно лишь хирургическим путем.

В диагностике острой хирургической болезни счет идет на минуты. Поэтому тратить время на вызов врача на дом бессмысленно. Пациенту лучше вызвать бригаду СМП, как можно скорее показаться хирургу. Врач спросит о жалобах, соберет анамнез заболевания и жизни. Проведет пальпацию живота. Обнаружив все признаки перитонита, немедленно направит больного на обследование.

Прободную язву желудка помогают диагностировать:

• лабораторные тесты;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• фиброгастродуоденоскопия;
• УЗИ органов брюшной полости;
• компьютерная томография.

Единственный вариант лечения острого хирургического состояния — это операция на прободной язве желудка. Только восстановив анатомию полого органа, убрав отверстие, можно говорить о выздоровлении. Консервативная терапия также применяется. Но она лишь дополняет хирургическую тактику.

Консервативная терапия

Медикаментозное воздействие применяется в рамках предоперационной подготовки и уже после выполнения операции.

И до и после хирургического вмешательства врач назначает пациенту:

• антибактериальные средства;
• массивную инфузионную терапию;
• коррекцию кислотно-основного равновесия;
• анальгетики;
• терапию для устранения сопутствующих системных нарушений со стороны других органов.

Чтобы содержимое желудка до закрытия дефекта не истекало в брюшную полость, хирург устанавливает назогастральный зонд.

Хирургическое вмешательство

Требований к хирургии острой абдоминальной патологии крайне много. Нужно провести операцию так, дабы сохранить функцию органа, удалить минимальный его объем. Продумать вопрос о минимизации осложнений, сокращении продолжительности реабилитации. При этом сделать все малоинвазивно.

Для достижения каждого из перечисленных результатов применяется 3 техники:

1. Ушивание прободной язвы желудка. Применяется при диаметре отверстия меньше 2 см. Врач накладывает узловые или п-образные швы. Проверяет герметичность. Если стенка восстановлена, ограничений нет, хирург ушивает послеоперационную рану. Вопрос о необходимости подшивания к отверстию сальника остается открытым. По мнению современных исследователей, на результат это не влияет. Многими специалистами даже не применяется.
2. Еще один способ хирургии — резекция участка поражения вместе с выполнением дуоденопластики, пересечением ветвей блуждающего нерва или без него. Этот вид операции возможен при подозрении на малигнизацию, когда материал еще интраоперационно нужно направить на патогистологическое исследование. Или есть ограничения к ушиванию дефекта, резекции органа. К моменту развития разлитого перитонита иссечение язвы становится невозможно.
3. Резекция желудка по разным техникам. Применяется этот вид операции при запущенных, рецидивирующих язвах больших размеров. При условии, что общее состояние пациента позволяет выполнить столь радикальное вмешательство. Чаще применяется Бильрот-1 и Бильрот-2. Врач иссекает часть полого органа, накладывает обходной анастомоз. Функциональность органа при правильно выполненной технике остается в пределах нормы.

Реабилитация

После операции на прободной язве желудка пациенту потребуется реабилитация. Основу ее составляет диета. В первые несколько суток ни есть, ни пить вообще нельзя. Пациент получает все питание внутривенно. Далее, по мере восстановления перистальтики, хирург разрешает пить воду. Через пару суток кушать нежирные бульоны, протертые супы. При сохранении работы ЖКТ, отсутствии болевого синдрома постепенно больной возвращается к привычному рациону. Питание должно быть частым, легкоусвояемым. Важно не допускать длительного голодания, но и не переедать. Жирное, жареное придется исключить. Пищу лучше готовить на пару, тушить. Сбалансировать по нутриентам, килокалориям.

Помимо диеты, хирург рекомендует исключить или хотя бы максимально ограничить физическую активность. Первые несколько месяцев полезно будет носить бандаж на живот после операции. Это позволит поддержать мышцы живота, апоневроз. Даст время для их заживления, формирования плотного рубца.

Прогноз сомнительный. При своевременном оказании помощи при прободной язве желудка, в течение пары часов после разрыва стенки, орган удается сохранить. Осложнения операции сводятся к минимуму. И, напротив, чем больше человек терпит, не обращается к врачу, тем выше процент летальности. Так, по статистике, что бы врач ни делал через сутки после образования сквозного дефекта, летальность все равно приближается к 100%.

Профилактика болезни заключается в недопущении образования язвенного дефекта. А если таковой и появился, в своевременном его лечении. Врач порекомендует:

• правильное, сбалансированное, рациональное питание;
• исключить никотиновую, алкогольную зависимость;
• обращаться к врачу при первых признаках поражения пищеварительной системы;
• принимать назначенные лекарственные средства;
• избегать стрессов.