Язва пищевода

Большинство случаев возникновения пищеводной язвы связаны с несколькими факторами одновременно. На первом месте стойкий заброс кислоты и желчи из желудка и двенадцатиперстной кишки при рефлюксной болезни и крупной грыже диафрагмального отверстия. Нередко повреждение поддерживают таблетки, которые буквально прилипают к стенке и локально обжигают слизистую.

Отдельная группа причин связана с инфекцией на ослабленной оболочке, химическими ожогами после случайного проглатывания агрессивной жидкости и лучевой терапией грудной клетки.

Предрасполагающие факторы

Спровоцировать язву пищевода или желудка могут следующие факторы:

• Длительная изжога, ночная регургитация, привычка ложиться после еды, крупная скользящая грыжа диафрагмального отверстия. Эти условия повышают время контакта кислоты с дистальным отделом и подготавливают почву для изъязвления.
• Таблетки, которые часто дают локальный ожог при запивании малым количеством воды и при приеме перед сном: НПВС, доксициклин, калий, железо, бисфосфонаты и ряд других. Правильная техника приема значительно снижает риск «таблеточного» эзофагита.
• Инфекции на фоне ослабленного иммунитета или уже поврежденной слизистой: Candida, герпес, ЦМВ. Они реже встречаются у здоровых людей, но возможны при сочетании с рефлюксом и лекарственным ожогом.
• Каустические жидкости и пары, лучевая терапия на грудную клетку, редкие ишемические эпизоды стенки при тяжелых состояниях. Для химических повреждений решающую роль играет ранняя эндоскопическая оценка.

Патогенез язвы пищевода

Под влиянием патологических факторов поверхностная защита слизистой нарушается, возникает очаг воспаления. При продолжительном воздействии кислоты, таблеток или инфекции воспаление углубляется до подслизистой и мышечного слоя, формируется изъязвление с фибрином по краям. Во время заживления образуется рубец. При рецидивах рубец грубеет и может сужать просвет. В дистальном отделе рефлюкс поддерживает постоянный кислотный ожог за счет заброса желудочного сока и мешает эпителизации, особенно при большой грыже.

В клинической практике выделяют несколько групп оснований:

• По причине: пептическая язва пищевода на фоне рефлюкса; лекарственная, когда дефект вызван конкретной таблеткой; инфекционная при Candida, HSV, ЦМВ; химическая после кислоты или щелочи; лучевая; постпроцедурная; травматическая.
• По течению: острая язва пищевода с внезапным стартом и выраженной болью и хроническая язва пищевода, которая рецидивирует и склонна к рубцеванию.
• По связи с анатомией: язва грыжи пищевода возникает на перегибе слизистой внутри крупной грыжи, иногда дает скрытое кровотечение и железодефицит.
• По локализации: верхний, средний, дистальный отдел; единичные и множественные дефекты; неглубокие или с вовлечением мышечного слоя.

Картина складывается из боли и дискомфорта за грудиной, болезненного глотания твердой, а затем и жидкой пищи, чувства «царапанья» в глубине грудной клетки, стойкой изжоги и кислого привкуса. Часто появляются страх и избегание еды, человек худеет. Возможны тошнота, рвота с прожилками крови, черный стул, осиплость голоса, неприятный запах изо рта. Классические признаки язвы пищевода усиливаются при наклоне назад, после позднего ужина и при запивании таблеток глотком воды.

Свои особенности есть у женщин, особенно при развитии заболевания во время беременности. Во второй половине гормональная перестройка и давление матки усиливают рефлюкс, слизистая становится чувствительнее к кислоте. Боли при язве пищевода у беременных чаще жгучие, усиливаются ночью, лечение строят вокруг немедикаментозных мер и препаратов с доказанной безопасностью для плода.

Мужчины чаще игнорируют ночную изжогу, курят, принимают обезболивающие на голодный желудок. У них выше риск скрытой кровопотери при крупной грыже и при одновременном приеме антикоагулянтов. Симптомы нередко маскируются под «сердечные», поэтому важен ранний визит к врачу.

Без лечения повышается риск осложнений:

• кровопотери, вплоть до слабости, головокружения и падения давления;
• рубцовых сужений с затрудненным глотанием;
• воспаления средостения;
• свища между пищеводом и дыхательными путями.

Самое опасное - прободная язва пищевода с выходом содержимого в средостение и тяжелой инфекцией. При язве с кровотечением возможно стойкое снижение гемоглобина и дефицит железа, при многолетнем рефлюксе появляется метаплазия Барретта и риск дисплазии.

Дома можно распознать тревожные симптомы, но подтвердить диагноз, оценить глубину дефекта и исключить опасные сценарии без врача невозможно. При стабильном самочувствии обследование проводят амбулаторно, при сильной боли, признаках кровопотери или нарушении глотания требуется стационар. Основные способы диагностики:

• Физикальные методы. Врач уточняет, когда и как началась боль, связывается ли появление симптомов с глотанием и положением тела, чем пациент запивает таблетки, есть ли потеря веса и ночная изжога. Осмотр выявляет болезненность за грудиной и в эпигастрии, признаки обезвоживания, лабораторные маркеры анемии.
• Лабораторная диагностика. Общий анализ крови и ферритин помогают оценить скрытую кровопотерю, биохимия и СРБ отражают выраженность воспаления. При активном кровотечении делают коагулограмму и определяют группу крови. При подозрении на кандидоз берут мазок и посев.
• Инструментальное обследовние. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией - базовый метод согласно клиническим рекомендациям при язве пищевода: врач видит дефект, описывает локализацию и глубину, при необходимости сразу проводит гемостаз. Рентген язвы пищевода с барием полезен, если эндоскопию нельзя провести немедленно: на снимках видны неровные контуры, ниша, сужение просвета. Суточная рН-метрия и импеданс-рН-метрия оценивают объем и характер рефлюксов, манометрия уточняет моторику и помогает планировать антирефлюксную хирургию при большой грыже.

При химических ожогах ранняя эндоскопия важна для прогноза и управления рисками осложнений.

Самолечение небезопасно. Без очной оценки невозможно понять глубину дефекта, риск кровопотери и нужна ли экстренная помощь. При легком течении осмотр и терапия возможны амбулаторно, но план всегда составляет гастроэнтеролог.

При сильной боли за грудиной, трудном глотании, признаках крови в рвоте или стуле, падении гемоглобина нужна госпитализация.

В большинстве случаев неосложненные язвы пищевода хорошо заживают без операции, если устранить причину и выдержать курс терапии.

Консервативное лечение

Основа лечения пептического повреждения - препараты, которые снижают кислотность. Они дают слизистой шанс восстановиться. Врач подбирает дозу и срок, обычно это несколько недель подряд, затем переход на поддерживающий режим или отмену, если все зажило. Часто добавляют средства, которые образуют на поверхности язвы защитную пленку, уменьшают изжогу и помогают еде быстрее покидать желудок. При таблеточном повреждении важны две вещи: правильная техника приема лекарств и замена опасных препаратов на щадящие аналоги.

Если язва поддерживается инфекцией, схему дополняют целевыми препаратами. При кандидозе назначают противогрибковые средства, при герпесе и цитомегаловирусе - противовирусные. Решение всегда принимают по результатам эндоскопии и анализа материала, а не по жалобам. Это ускоряет заживление и снижает риск рецидива.

Боль при язвенном поражении не терпят. Подбирают обезболивание, подходящее для слизистой, чтобы не усугубить повреждение. Тошнота и рвота усиливают травму, поэтому добавляют лекарства, снимающие эти симптомы. Спать лучше на высоких подушках и на левом боку - так рефлюкс мешает меньше.

Важное значение имеет питание и образ жизни. Цель - не раздражать слизистую и уменьшить заброс кислоты. Питаться чаще и понемногу, не ложиться сразу после еды, ужинать легко и не поздно. На время исключают грубую, горячую, очень кислую и острую пищу, алкоголь. Газировка, крепкий кофе, шоколад и жирное усиливают рефлюкс - их убирают. Полезны прогулки, снижение веса при его избытке, отказ от курения.

Если была скрытая кровопотеря, лечат дефицит железа и мягко повышают гемоглобин. При выраженной слабости и обезвоживании восполняют жидкость.

Эндоскопические и хирургические методы

Если язва сопровождается кровотечением - падает давление, темнеет стул, появляется рвота с прожилками крови - нужна неотложная эндоскопия. Врач осмотрит источник и сразу остановит кровь.

Возможно применение следующих техник:

• Эндоскопический гемостаз. Есть несколько способов: аккуратно поставить клипсу на сосуд, ввести раствор, который сужает сосуд и останавливает кровотечение, прижечь точку контакта теплом или пленочным препаратом. Все делается через эндоскоп, без разрезов. После процедуры продолжают защитную терапию, наблюдают гемоглобин и самочувствие.
• Расширение рубцовых сужений. Если язва заживает плотным рубцом и пища перестает проходить, выполняют эндоскопическое расширение. Используют мягкие бужи или баллон, который осторожно раскрывают в зоне сужения. Процедуры проводят ступенчато, под прикрытием лекарств, чтобы рубец стал мягким, а глотание - свободным.
• Временный стент при сложных дефектах. В редких случаях, когда требуется длительная защита стенки, врач может установить временный покрытый стент. Он закрывает повреждение изнутри и дает слизистой время на восстановление. Затем стент удаляют.
• Антирефлюксная хирургия при большой грыже и упорном рефлюксе. Если язва снова и снова появляется на фоне крупной грыжи и выраженного рефлюкса, несмотря на лечение, обсуждают плановую коррекцию причины. Современная операция выполняется лапароскопически: хирурги возвращают желудок на место, укрепляют ножки диафрагмы, формируют манжету, которая не дает содержимому подниматься в пищевод. У части пациентов возможна установка магнитного кольца вокруг нижнего сфинктера. Такие вмешательства уменьшают заброс кислоты и защищают дистальный отдел от повторных изъязвлений.
• Экстренная операция при перфорации. Перфорация – это разрыв стенки. Состояние опасное и тянуть с ним нельзя. Хирурги ушивают дефект, дренируют зону воспаления и временно разобщают пути прохождения пищи, чтобы рана зажила. Иногда для питания ставят тонкий зонд или формируют временную гастростому. Решает консилиум, действует быстро и по жизненным показаниям.

Реабилитация

Реабилитация начинается сразу, как только стихает острый процесс. Ее задача - помочь слизистой зажить полностью и не допустить повторов:

• Первые 7-10 дней. Еда мягкая, комнатной температуры, без острых и кислых компонентов. Пьем маленькими глотками, едим часто, но понемногу. Отслеживаем, что именно провоцирует изжогу, и исключаем раздражители. Продолжаем базовые лекарства. Отдых чередуем с короткими прогулками, чтобы улучшить тонус и работу кишечника.
• 2-4 недели. Постепенно расширяем рацион, но сохраняем режим дробного питания. Кофе, шоколад, жареное и алкоголь по-прежнему под запретом. Возвращаем умеренную физическую активность: ходьба, легкие упражнения на растяжку и дыхание. Если был эпизод кровопотери, контролируем гемоглобин, по плану восполняем железо.
• 1-3 месяца. При хорошем самочувствии и нормальной эндоскопической картине можно переходить к привычному меню без грубых ошибок. Врач решает, нужно ли продолжать поддерживающую терапию. Тем, у кого была крупная грыжа и выраженный рефлюкс, напоминаем про возвратную подушку, контроль веса и поздние ужины под запретом. Если делали эндоскопическое расширение или антирефлюксную коррекцию, график осмотров и ограничений объясняют отдельно.

Поведенческие привычки, которые защищают слизистую:

• Не ложиться после еды.
• Не ужинать поздно.
• Запивать лекарства правильно.
• Следить за регулярным стулом.
• Двигаться ежедневно.
• Поддерживать нормальный вес.

Эти простые пункты работают лучше сложных схем, если выполнять их системно.

При правильно выбранной тактике язвенный дефект эпителизируется в течение нескольких недель, боль при глотании уходит, человек возвращается к обычному рациону. Прогноз осторожнее у пациентов после лучевой терапии на грудную клетку, при иммунодефицитах, при большой грыже и сильном рефлюксе, при регулярном приеме агрессивных таблеток. В этих группах важнее контроль и профилактика.

Как предупредить рецидив:

• Лечить рефлюкс, а не терпеть. Регулярно обсуждать с врачом дозу и длительность терапии, не бросать препараты резко.
• Не ложиться сразу после еды. Последний прием пищи делать легким и не поздним. Спать с приподнятым изголовьем.
• Правильно принимать лекарства. Запивать полным стаканом воды, глотать сидя или стоя, не пить перед сном, по возможности переводить опасные таблетки на утро и менять форму выпуска на более щадящую.
• Сдерживать избыточный вес. Даже минус 5-10 процентов массы тела уменьшают заброс и риск повреждения слизистой.
• Отказаться от курения и ограничить алкоголь. Эти факторы усиливают рефлюкс и мешают заживлению.
• Двигаться ежедневно. Ходьба и простые упражнения улучшают моторику, помогают контролировать вес и снижают давление в брюшной полости.
• Своевременно приходить на контроль. Если была большая язва, рубцовое сужение или эпизод кровопотери, назначаются плановые эндоскопии и необходимые анализы крови.

Если внезапно усилилась боль за грудиной, появилась рвота с кровью, стул стал черным, возникла сильная слабость или кружится голова - это признаки опасного осложнения. В таком случае не ждите, вызывайте скорую. Вне экстренных ситуаций записывайтесь к гастроэнтерологу при любых новых симптомах или если привычные стали частыми и сильными.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на наших наблюдениях, пациенты чаще всего недооценивают действие таблеток, как причину повреждения слизистой. Опираясь на наш опыт, одна и та же капсула, запитая глотком воды перед сном, почти вдвое увеличивает риск локального ожога и последующего изъязвления. Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы на каждом приеме проговариваем правила приема таблеток: принять сидя, запить полным стаканом воды, не ложиться сразу. Наше исследование показало, что простая памятка снижает частоту рецидивов у людей с рефлюксом и большой грыжей, где линейные дефекты внутри мешка становятся источником хронической железодефицитной анемии. Такой профилактический блок работает не хуже назначенных лекарств.