Жировой гепатоз

Накопление жира внутри печеночных паренхиматозных клеток — реакция органа на воздействие различных экзо- и эндогенных факторов. Гастроэнтерологи считают распространенность заболевания глобальной и во многом связанной с ожирением. В странах, где проживает большое число людей с избыточным весом, подобный гепатоз нередко сравнивают с эпидемией.

При ожирении объем жировой ткани малозначим. Спусковым крючком становится развитие характерной для этого метаболического синдрома инсулинорезистентности. Невосприимчивость к инсулину типична и для сахарного диабета, усугубляется гипергликемией. Свободные жирные кислоты накапливаются в кровотоке, в ответ усиленно производятся триглицериды. Если скорость естественного преобразования последних низка, то они откладываются в гепатоцитах.

Формируется жировой гепатоз и на фоне заболеваний, которые протекают с нарушениями обмена веществ и/или истощают человека:

• микседемы;
• синдрома Иценко-Кушинга;
• тиреотоксикоза;
• гепатолентикулярной дистрофии;
• артериальной гипертензии;
• синдрома обструктивного апноэ сна;
• ишемической болезни сердца;
• злокачественных неоплазий;
• легочной недостаточности.

Причиной может быть и курсовое лечение препаратами, один из побочных эффектов которых — гепатотоксичность. Такое негативное действие обнаружено у глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных и эстрогенсодержащих средств, цитостатиков, антибиотиков-тетрациклинов, антагонистов кальция.

Предрасполагающие факторы

Не каждый человек заболевает при наличии, например, сахарного диабета или легочной недостаточности. Риск возрастает под воздействием триггеров. Так, появление неалкогольного жирового гепатоза бывает обусловлено следующим:

• дислипопротеидемией;
• возрастом от 40 лет;
• женским полом (европеоидная популяция);
• мужским полом (монголоидная популяция);
• диетой с низким содержанием белка, высоким — углеводов, транс- и животных жиров;
• резким похудением на 5 кг и более за 1 месяц;
• кишечными патологиями, в том числе дисбактериозом;
• стрессом;
• малоподвижностью;
• вредными привычками.

Нередко жир накапливается в печеночных структурах на фоне панкреатита и других патологий ЖКТ, искажающих процессы усвоения нутриентов.

Патогенез жирового гепатоза

Жирные кислоты повреждают мембраны печеночных клеток, облегчая проникновение в них жира. Гепатоциты утрачивают свою функциональную активность и укрупняются из-за присутствия посторонних включений. Масштабное повреждение мембран приводит к уплотнению печени в данной зоне. Существует ряд факторов, под воздействием которых липидов становится слишком много в печеночных клетках:

• свободные жирные кислоты накапливаются в печени, мигрируя из других органов и систем;
• сам главный биологический фильтр организма активно продуцирует свободные жирные кислоты;
• в процессе β-окисления (цикл Кноопа-Линена) свободные жирные кислоты преобразуются слишком медленно;
• липопротеины очень высокой плотности вырабатываются в недостаточных количествах.

Свободнорадикальное разрушение большого количества жирных кислот (перекисное окисление) сопровождается образованием промежуточных гидроперекисей и альдегидов. Они настолько токсичны, что вызывают воспаление, перерождение гепатоцитов и их запрограммированную гибель.

Систематизируют патологию, учитывая ее происхождение. Есть два ее основных вида:

• первичная развивается на фоне эндогенных метаболических расстройств — ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии;
• вторичная является результатом внешних воздействий, к примеру, нездоровых диет или приема гепатотоксичных препаратов.

Вторая классификация ориентирована на гистологические признаки. Существует три типа гепатозов:

• стеатоз — в гепатоциты начал проникать жир, но пока они не изменены и работоспособны;
• стеатогепатит — мембраны гепатоцитов серьезно повреждены, часть погибла с развитием воспаления;
• цирроз — на местах распада гепатоцитов формируется соединительная ткань, лишенная какой-либо функциональной активности.

Такая классификация помогает понять, как поэтапно развивается хронический жировой гепатоз. Если на первой стадии (стеатоз) он хорошо поддается лечению, то на третьей (цирроз) произошедшие изменения необратимы.

Авторы еще одной систематизации выделили несколько морфологических форм, взяв за основу особенности липидного отложения. Соответственно, болезнь может быть:

• очаговой диссеминированной;
• выраженной диссеминированной;
• зональной;
• диффузной.

То есть жировые включения есть либо на ограниченных зонах, либо патологией охвачена большая часть органа. Диффузный жировой гепатоз также называют микровезикулярным стеатозом.

Степень печеночного ожирения определяется по системе, предложенной Brunt. Оценивается тяжесть течения неалкогольного стеатогепатита (НАСГ):

• первая (мягкая) степень характеризуется крупнокапельным стеатозом с поражением максимум 33% клеток;
• вторая (умеренная) степень отличается мелко- и крупнокапельным стеатозом с охватом от 34% до 66% гепатоцитов;
• для третьей (тяжелой) степени свойственен мелко- и крупнокапельный стеатоз в области более 66% гепатоцитов.

В отличие от подавляющего большинства болезней не бывает острого жирового гепатоза. Этот процесс хронический, медленно, но неуклонно прогрессирующий.

Клиника не только не специфична, не и часто не коррелирует с морфологическими структурными изменениями печени. Отсутствие клинических проявлений на ранних этапах формирования болезни определяет ее большую опасность. Часто проходят месяцы, годы до возникновения признаков жирового гепатоза. Причем сначала они нередко остаются незамеченными, ведь их интенсивность растет очень медленно. Лишь с появлением выраженных симптомов становится понятно, что со здоровьем совсем не все в порядке:

• снижается трудоспособность — человек быстро устает, хотя раньше такая работа была ему вполне по силам;
• ощущается общее недомогание в виде разбитости, слабости, сонливости;
• в области печени возникает чувство тяжести, впоследствии способное сменяться болезненностью;
• увеличивается вес;
• наблюдается образование красных точек на животе и груди;
• надолго может немного повышаться температура без каких-либо причин;
• пищеварение все чаще расстраивается, в кишечнике образуется много газов, вызывая вздутие живота, бурление, урчание;
• из-за накопления токсичных веществ появляется зуд, желание расчесывать кожу.

Иногда у пациентов обнаруживается желтушность склер и кожи. Еще реже — появление «печеночных знаков». Так в гепатологии и гастроэнтерологии называют сосудистый рисунок на теле («звездочки», «сеточки»), покраснение ладоней, отечность ног, носовые и десневые кровотечения.

Во время беременности может развиться диффузное ожирение печени в острой форме. Хотя воспалительная инфильтрация и некротические изменения отсутствуют, такой жировой гепатоз у женщин является серьезным осложнением гестации. Ученые предполагают, что его развитие связано с иммунными нарушениями в системе «мать-плод». Проявляется патология тошнотой, рвотой, изжогой, упадком сил, болями в правом подреберье. Без своевременной медицинской помощи она грозит женщине желтухой, отечно-асцитическим синдромом, энцефалопатией, кровотечениями. Как правило, спасти жизнь матери и ребенку можно только экстренным родоразрешением.

Классический жировой гепатоз у мужчин бывает начальным этапом алкогольной болезни печени. Ее течение сопровождается структурным перерождением и нарушениями функций органа. Причина одна — систематическое употребление алкогольных напитков, характерное больше для мужчин. Длительное время болезнь себя ничем не проявляет. Но алкогольный жировой гепатоз прогрессирует с возникновением симптомов — тупых болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, диареи, слабости, ухудшения аппетита, похудания. Лечение эффективно только при полном и окончательном отказе от спиртного.

Если не начать срочно заниматься восстановлением здоровья печени, то не заставят себя ждать грозные осложнения. Последствия отсутствующего лечения:

• развитие обструктивного внутрипеченочного интралобулярного холестаза;
• преходящая портальная гипертензия с асцитом и портокавальными анастомозами;
• цирротическое рубцевание тканей печени;
• открытие массивных внутренних кровотечений;
• формирование гепатоцеллюлярной карциномы — первичного рака печени, возникающего из гепатоцитов;
• развитие тяжелой печеночной недостаточности;
• появление печеночной комы — терминальной стадии одноименной энцефалопатии с глубоким угнетением ЦНС.

Также могут сужаться внутрипеченочные вены и венулы, что влечет за собой синдром Бадда-Киари. Для него характерны расстройства кровотока и венозный застой.

Так как симптомы специфичностью не отличаются, то во время первичной консультации выставляется лишь предварительный диагноз. Пройти она может и в амбулаторных, и в домашних условиях. Основные исследования, в том числе направленные на выяснение причины болезни, проводятся в клинике.

Результаты лабораторной диагностики малоинформативны. Биохимией крови не обнаруживается каких-либо существенных изменений. Уровень трансаминаз бывает значительно повышен. Но его нормальные значения также характерны для жирового гепатоза печени. По данным анализов крови судят преимущественно о наличии сопутствующих заболеваний-первопричин. Определяются антитела к вызывающим гепатит вирусам, аутоиммунные и воспалительные маркеры, оценивается секреторная активность щитовидной железы.

Инструментальным методом первого выбора является ультразвуковое сканирование. Жировой гепатоз на УЗИ проявляется наличием гиперэхогенных участков с повышенной плотностью. Сигнал усиленно отражается в ближних зонах, затихает в тканях, расположенных более глубоко. При необходимости назначается проведение таких исследований:

• магнитно-резонансной томографии;
• статической сцинтиграфии;
• компьютерной томографии.

Обязателен забор биопсийного материала для гистологического исследования. Метод позволяет обнаружить жировую дистрофию, замещение «рабочих» тканей фиброзными, внутридольковое воспаление.

Помогают пациентам преимущественно амбулаторно. Они остаются дома, приходят в медицинский центр для контрольных обследований и контроля динамики восстановления структуры и функций печени. На стадии цирроза больных госпитализируют в гастроэнтерологическое отделение.

В отношении жирового гепатоза клинические рекомендации разрабатывались с учетом особенностей его течения. Лечение всегда комплексное, сочетающее фармакотерапию и немедикаментозные методы. Его задачи — устранить или ослабить факторы, ведущие к развитию патологии, купировать синдромы расстроившегося пищеварения и всасывания, привести в порядок работу билиарной системы. Для этого практикуется использование таких препаратов:

• гипогликемических, нормализующих уровень глюкозы в крови;
• средств для снижения веса;
• статинов от дислипидемии;
• антиоксидантов с целью защиты гепатоцитов от свободных радикалов;
• витаминов группы B, улучшающих обменные процессы;
• гепатопротекторов, способных частично восстанавливать поврежденные гепатоциты.

С помощью силовых тренировок и аэробных нагрузок можно уменьшить объем жировых отложений в печеночных структурах. Разрабатывает график тренировок и подбирает оптимальные для пациента упражнения врач ЛФК. Им учитывается не только диагноз, но и физическая подготовка больного, а также его вес.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, если патология не запущена, ничем не осложнена, то можно обойтись без фармакотерапии. Достаточно коррекции питания. Диета при жировом гепатозе сбалансированная, щадящая. Животные жиры ограничиваются, в рацион вводится не менее 100 г белка ежедневно. В приоритете крупы, прозрачные супы, нежирное мясо и рыба, кисломолочные продукты, фрукты, овощи. При необходимости назначается курсовой прием минерально-витаминных комплексов.

В случае ожирения диета еще и гипокалорийная. Суточный калораж варьируется от 800 до 1200 ккал, подкрепляется умеренными дозированными физическими нагрузками. К борьбе с вредными пищевыми привычками может подключаться психотерапевт. Он помогает заменить деструктивные паттерны позитивными. Пациент перестает «заедать стресс», направляя энергию в полезное русло.

При своевременном лечении и устранении этиологических факторов прогноз благоприятный. Почти у трети жителей планеты в тот или иной жизненный период развивалось ожирение печени. Обычно формируется неалкогольный стеатогепатит. Состояние обратимое, устранимое диетой и фармакотерапией. Если больной не обращается за медицинской помощью, то возникает фиброз, а потом и цирроз с выраженной печеночной недостаточностью. Дальнейшим исходом может стать опасная для жизни гепатоцеллюлярная карцинома.

Программа профилактики включает различные варианты сохранения здоровья печени. Что нужно делать согласно рекомендациям врачей:

• исключить неконтролируемый прием лекарств;
• своевременно выявлять и лечить эндокринные и другие заболевания;
• поддерживать нормальный вес;
• быть физически активным;
• минимизировать в рационе приправы, очень жирную и жареную пищу.

Ежегодные профилактические осмотры — надежная превентивная мера жирового гепатоза печени. Будут обнаружены пока еще незначительные патологические изменения и сразу устранены.