Азооспермия

Термин описывает ситуацию, когда после центрифугирования эякулята под микроскопом не удается обнаружить ни одного сперматозоида. Для постановки диагноза проводят как минимум два исследования спермы с интервалом в несколько недель, поскольку концентрация половых клеток колеблется и зависит от множества факторов.

Коварство состояния в том, что внешне оно почти никак себя не выдает. Половое влечение, эрекция и сам процесс семяизвержения обычно сохранены, объем спермы нормальный. Единственным проявлением чаще всего становится бесплодие – пара не может зачать ребенка в течение года регулярной близости без контрацепции, и только обследование вскрывает истинную причину.

Сперматогенез базируется на гормональной регуляции, здоровье ткани яичка и проходимости семявыносящих путей. Проблемы на любом из этих уровней могут полностью остановить появление сперматозоидов в эякуляте.

Все многообразие причин клиницисты сводят к пяти крупным группам:

• Генетические нарушения – синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы.
• Эндокринные расстройства – дефицит гонадотропинов, гипогонадизм.
• Воспаления и инфекции – перенесенные орхит, эпидидимит, простатит.
• Травмы и операции – повреждение или перевязка семявыносящих протоков.
• Внешние и поведенческие факторы – курение, алкоголь, перегрев, токсиканты, анаболические стероиды.

Классификация основывается на механизме, который привел к отсутствию сперматозоидов, – и именно он определяет прогноз.

• Секреторная (необструктивная) азооспермия связана с нарушением работы самих яичек. Это самый частый и самый сложный вариант – на него приходится около двух третей всех случаев. Сперматогенный эпителий поврежден или недоразвит, поэтому половые клетки либо не образуются вовсе, либо созревают лишь в отдельных участках ткани.
• Обструктивная азооспермия – это механическое препятствие. Яички работают полноценно, но сперматозоиды не достигают эякулята, если проток перекрыт после воспаления, травмы, операции либо из-за врожденного отсутствия семявыносящих путей. Прогноз здесь обычно благоприятнее, ведь источник клеток сохранен.
• Временная (обратимая) азооспермия стоит особняком – сперматозоиды пропадают лишь на время, под действием устранимого фактора, и возвращаются, как только он перестает работать. Временная азооспермия может быть после высокой температуры, тяжелой болезни, приема ряда лекарств или анаболиков, сильного перегрева. Если убрать причину и выждать срок, нужный для созревания новых клеток, – картина спермограммы часто восстанавливается.

Мнение эксперта

Вороновицкий Вадим Давыдович. Уролог

Самая частая ошибка пациентов – годы самолечения и прием тестостерона «для мужской силы», который только усугубляет ситуацию. Чем раньше пара доходит до андролога, тем больше репродуктивных возможностей удается сохранить.

Обследование должно подтвердить отсутствие сперматозоидов и понять его причину, поскольку от этого зависит, можно ли вообще получить клетки для зачатия.

Диагностический комплекс включает следующие процедуры.

• Спермограмма – двукратный анализ с обязательным исследованием осадка после центрифугирования.
• Гормональный профиль – ФСГ, ЛГ, тестостерон для оценки работы яичек.
• Генетическое тестирование – кариотип и анализ на микроделеции Y-хромосомы.
• УЗИ мошонки – объем яичек, состояние придатков, признаки варикоцеле.
• Оценка семявыносящих путей – ТРУЗИ, по показаниям биопсия яичка.

Совокупность этих данных позволяет отличить секреторную форму от обструктивной – а это та развилка, от которой расходятся все дальнейшие решения.

В большинстве случаев азооспермия не сопровождается яркими жалобами, и мужчина узнает о ней лишь во время обследования по поводу бесплодия. Тем не менее опытный клиницист обращает внимание на косвенные признаки, которые подсказывают природу проблемы.

Первичным и часто единственным проявлением остается невозможность зачать ребенка. Если нарушение врожденное или возникло до полового созревания, к нему могут добавляться недоразвитие вторичных половых признаков, скудное оволосение и малый объем яичек.

Сопутствующая картина во многом зависит от гормонального фона. Снижение тестостерона проявляется падением полового влечения, утомляемостью, иногда увеличением грудных желез. Эти симптомы указывают на эндокринную или тестикулярную природу и помогают отличить секреторную форму от обструктивной, где гормональный фон обычно не страдает.

Главное отличие азооспермии от других форм мужского бесплодия – полное отсутствие клеток, а не их снижение или нарушение подвижности. Это меняет саму логику помощи: речь идет не об улучшении качества спермы, а о поиске единичных жизнеспособных сперматозоидов в ткани яичка.

Лечение всегда определяется причиной болезни. То, что эффективно в случае обструкции, бесполезно при тестикулярной недостаточности, и наоборот. Условно подходы делят на восстановление естественной фертильности и получение клеток для вспомогательной репродукции.

Медикаментозное лечение применимо прежде всего к секреторной форме, вызванной гормональным дефицитом. Гонадотропины или препараты, стимулирующие собственную выработку гормонов, способны запустить сперматогенез у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом – это одна из немногих ситуаций, когда фертильность удается восстановить лекарствами.

Хирургические методы решают проблему обструкции. Реконструктивная операция восстанавливает проходимость семявыносящих путей – например, после перенесенного воспаления или ранее выполненной вазэктомии. Когда восстановить проток невозможно, сперматозоиды извлекают напрямую из яичка или придатка.

Вспомогательные репродуктивные технологии остаются основным путем к отцовству для большинства пациентов. Извлеченные клетки используют для оплодотворения яйцеклетки.

Применяют несколько методик забора биоматериала у мужчин:

• TESE и микро-TESE – извлечение сперматозоидов из ткани яичка, в том числе под микроскопом.
• PESA и TESA – аспирация клеток из придатка или яичка тонкой иглой.
• ИКСИ – введение единичного сперматозоида прямо в яйцеклетку.

Даже в необструктивной форме современный микрохирургический поиск находит пригодные клетки примерно в половине случаев. Однако возможности не безграничны. Полная делеция отдельных участков Y-хромосомы (AZFa, AZFb) делает извлечение сперматозоидов бесперспективным, и тогда обсуждают донорские программы.

Ведение пациента в данном случае почти всегда касается пары, а не одного мужчины. Параллельно оценивают здоровье партнерши, ее возраст и овариальный резерв, ведь от этого зависит, сколько времени остается на консервативные попытки и насколько оправдан ранний переход к ВРТ. Откровенный разговор о реальных шансах в самом начале избавляет от ложных ожиданий, помогая принимать решения без спешки и паники.

После гормонального обследования становится понятно, есть ли смысл в лекарственной стимуляции. Когда за отведенный срок сперматозоиды так и не появляются, обсуждают хирургический поиск клеток. Каждый следующий шаг остается осознанным выбором пары вместе с врачом, а не движением по жесткому алгоритму.

Ведущая роль принадлежит урологу-андрологу. Этот врач ставит диагноз, определяет форму азооспермии, выполняет вмешательства и согласует действия с репродуктологом и генетиком. Медицинская сестра обеспечивает непрерывность процесса – помогает подготовиться к анализам и операциям, контролирует выполнение назначений, поддерживает связь между пациентом и врачом.

Полностью предотвратить азооспермию невозможно, потому что часть причин заложена генетически. Но есть управляемые факторы риска для приобретенной формы:

• Своевременное лечение инфекций мочеполовой системы, чтобы не допустить рубцовой обструкции.
• Контроль хронических болезней – диабета, эндокринных и аутоиммунных нарушений.
• Здоровый образ жизни – отказ от никотина, алкоголя и анаболиков, нормальный вес.
• Генетическое консультирование, если в семье есть случаи наследственного бесплодия.

Для мужчин из групп риска профилактика не гарантирует результата, но ощутимо повышает шансы сохранить фертильность.

Можно ли вылечить заболевание, зависит прежде всего от его формы. Обструктивная азооспермия отличается благоприятными перспективами. После восстановления проходимости путей или прямого забора клеток шансы на отцовство высоки, ведь сперматогенез сохранен. Секреторная форма сложнее, и исход определяется тем, удастся ли обнаружить жизнеспособные сперматозоиды в ткани яичка.

Естественное зачатие при истинной азооспермии невозможно, пока в эякуляте нет клеток. Однако успешное лечение гормональной формы иногда возвращает сперматозоиды в сперму, а в остальных случаях беременность достигается через ВРТ с использованием извлеченных клеток.

Решающим фактором является время. Чем раньше установлена причина и пройдено лечение, тем выше вероятность найти пригодные сперматозоиды и тем шире выбор методов. Промедление и самолечение, напротив, сужают возможности – поэтому с подозрением на бесплодие к врачу стоит обратиться, не откладывая.