Мужское бесплодие

О бесплодии говорят, когда беременность не наступает за год регулярной близости без предохранения. Год здесь не случаен – за это время зачатие происходит у большинства здоровых пар, и если его нет, обоим партнерам нужно обследование. У мужчин старше 35 лет и с явными факторами риска разбираться начинают раньше, не дожидаясь полного года.

Бесплодие делят на абсолютное и относительное.

• Абсолютное означает полную невозможность зачатия естественным путем, например когда сперматозоиды или яички полностью отсутствуют.
• Относительное – это сниженная вероятность, когда зачатие затруднено, но принципиально возможно, в том числе с помощью лечения или репродуктивных технологий. Большинство случаев относится именно ко второй группе.

При этом фертильность – характеристика пары, а не одного человека. Нередко у обоих партнеров есть умеренные нарушения, которые по отдельности не помешали бы, а вместе делают зачатие маловероятным. Поэтому обследуют всегда двоих, и «виноватого» не ищут. И важно не путать фертильность и потенцию. Мужчина с полноценной эрекцией и активной половой жизнью вполне может быть бесплоден, если нарушена выработка или качество сперматозоидов, и наоборот – проблемы с эрекцией не означают неспособность к зачатию. Это разные функции, между собой не связанные.

Отдельная сторона проблемы – психологическая. Многими мужчинами бесплодие воспринимается как удар по мужественности, вызывает стыд, тревогу и напряжение в паре. Эти переживания реальны и заслуживают внимания не меньше, чем медицинские показатели, ведь стресс и сам по себе ухудшает половую функцию.

Способность к зачатию определяется выработкой сперматозоидов в яичках, гормональной регуляцией, проходимостью семявыносящих путей и нормальным половым актом. Сбой на любом уровне снижает фертильность. Причины принято объединять в несколько крупных групп. Претестикулярные лежат выше яичка – это гормональные и общие нарушения. Тестикулярные затрагивают саму ткань яичка, где созревают сперматозоиды.

Основные причины бесплодия у мужчин:

• Нарушения сперматогенеза – снижение числа (олигозооспермия), полное отсутствие (азооспермия) либо дефекты формы и подвижности сперматозоидов.
• Эндокринные сбои – низкий тестостерон, нарушение баланса ФСГ, ЛГ и пролактина.
• Варикоцеле – расширение вен мошонки, перегревающее яичко и ухудшающее качество спермы.
• Генетические факторы – синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы, мутации.
• Инфекции и воспаления – простатит, эпидидимит, последствия ИППП.
• Образ жизни и токсины – курение, алкоголь, перегрев, стресс, вредные вещества.
• Возраст и хронические болезни – диабет, ожирение, сосудистые нарушения.

Чаще всего действует не одна причина, а их сочетание, и нередко конкретный фактор установить не удается – такое бесплодие называют идиопатическим. Среди устранимых причин лидирует варикоцеле, а самой частой находкой остается снижение качества спермы.

Главная особенность мужского бесплодия в том, что обычно оно не вызывает никаких ощущений – мужчина чувствует себя здоровым, а проблему выявляет только анализ спермы. Тем не менее есть косвенные признаки, на которые стоит обратить внимание:

• Изменения спермы – выявляются только по спермограмме (число, подвижность, форма).
• Снижение либидо и эрекции – возможный признак гормональных нарушений.
• Признаки варикоцеле – тяжесть и расширенные вены в мошонке.
• Симптомы воспаления – боль, выделения, дискомфорт на фоне инфекций.
• Гормональные проявления – скудное оволосение, увеличение грудных желез.

К физическим проявлениям почти всегда добавляется эмоциональное напряжение, тревога и депрессивное настроение, особенно если попытки долго остаются безуспешными.

Поскольку явных симптомов чаще всего нет, единственным информативным способом оценить фертильность является обследование, и прежде всего спермограмма. Отклонения в спермограмме описывают специальными терминами. Олигозооспермия – это сниженное число сперматозоидов, астенозооспермия – их слабая подвижность, тератозооспермия – много клеток неправильной формы. Нередко эти нарушения сочетаются, а полное отсутствие сперматозоидов называют азооспермией.

Мужское бесплодие классифицируют по нескольким параметрам:

• По наличию зачатий в прошлом различают первичное и вторичное бесплодие. Первичное означает, что мужчина никогда не зачинал ребенка, вторичное – что зачатие прежде наступало, но теперь не происходит. Вторичная форма чаще указывает на приобретенную, а значит, потенциально устранимую причину.

• По механизму выделяют секреторное и обструктивное бесплодие. Секреторное означает, что нарушена сама выработка сперматозоидов в яичках, а при обструктивном они образуются нормально, но не попадают в эякулят из-за препятствия в путях. Это разделение определяет все дальнейшее – обструкцию нередко устраняют хирургически, а секреторные формы требуют иной тактики.

Наконец, причины делят на генетические и приобретенные. Генетические заложены изначально и обычно необратимы, приобретенные развиваются в течение жизни и чаще поддаются лечению. От категории напрямую зависит, можно ли восстановить естественную фертильность или разумнее сразу планировать ВРТ.

Отправная точка – анализ спермы, а дальше врач уточняет картину прицельными методами. Основные этапы:

• Спермограмма – проверяется число, подвижность и форма сперматозоидов по нормам ВОЗ.
• Гормональный профиль – тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин для оценки регуляции.
• УЗИ мошонки и малого таза – варикоцеле, состояние яичек, придатков и простаты.
• Генетическое тестирование – кариотип и микроделеции Y-хромосомы в тяжелых случаях.
• Дополнительные методы – МРТ, оценка проходимости путей, анализы на инфекции.

Спермограмму обычно делают дважды, потому что показатели колеблются, а единичный плохой результат еще не диагноз. Параллельно обследуют партнершу.

Мнение эксперта

Вороновицкий Вадим Давыдович. Уролог

Бесплодие почти никогда не «вина» одного человека, и обследоваться нужно обоим одновременно, не теряя время на взаимные упреки. На приеме особенно жаль упущенных лет, когда мужчина годами принимает витамины и БАДы вместо нормального обследования.

Условно все подходы делятся на восстановление естественной фертильности и помощь через репродуктивные технологии, и нередко их сочетают.

Медикаментозное лечение

Лекарства применяют, когда причина обратима. Гормональная терапия восстанавливает сперматогенез у мужчин с дефицитом гонадотропинов, антибиотики лечат инфекции, а антиоксиданты и витамины улучшают созревание сперматозоидов в легких случаях. На обновление спермы нужно около трех месяцев, поэтому результат оценивают по повторным спермограммам.

Хирургическое лечение

Операция решает структурные проблемы. Самое частое вмешательство – устранение варикоцеле, которое нередко улучшает показатели спермы. В обструктивных формах восстанавливают проходимость семявыносящих путей или извлекают сперматозоиды прямо из яичка для дальнейшего использования в ВРТ. Хирургия оправдана, если причина локальная и устранимая.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Если понятно, что естественное зачатие маловероятно, на помощь приходят ВРТ. Инсеминация подходит для легких нарушений, ЭКО – для более серьезных, а ИКСИ, когда сперматозоид вводят прямо в яйцеклетку, позволяет добиться отцовства даже при единичных пригодных клетках. Метод выбирают, исходя из тяжести нарушений и состояния здоровья партнерши.

Ведение этой проблемы длительное и всегда индивидуальное – единой схемы нет, а план меняется по мере того, как проясняется причина и оцениваются результаты лечения.

Тактику определяет причина. Обратимые нарушения ведут консервативно, структурные – хирургически, а при тяжелых и необратимых формах сразу обсуждают ВРТ или донорские программы. Возраст партнерши при этом нередко диктует темп, ведь время работает против зачатия. Повторные спермограммы, гормоны и УЗИ показывают, отвечает ли организм на лечение, и позволяют вовремя сменить подход.

Образ жизни – недооцененный, но реальный рычаг. Нормализация веса, отказ от курения и алкоголя, защита от перегрева и снижение стресса улучшают качество спермы и повышают шансы на успех других методов.

Врач ставит диагноз, подбирает лечение заболевания и координирует смежных специалистов. Медицинская сестра обучает правильному приему препаратов, помогает с подготовкой к анализам и процедурам, контролирует выполнение назначений. Отдельное значение имеет психологическая поддержка – спокойный разговор, реалистичные ожидания, а порой и помощь психолога снижают напряжение, которое само мешает зачатию.

Часть причин бесплодия предотвратить нельзя, но значительную долю приобретенных нарушений вполне реально не допустить, если смолоду беречь репродуктивное здоровье.

Основные меры:

• Контроль хронических болезней – диабета, ожирения, гормональных заболеваний.
• Защита от инфекций – профилактика и своевременное лечение ИППП и воспалений.
• Здоровый образ жизни.
• Бережное отношение к яичкам – защита от перегрева и травм.
• Регулярные осмотры у уролога.

Особенно важно не запускать воспаления и не злоупотреблять анаболиками, поскольку именно эти управляемые факторы чаще всего необратимо бьют по фертильности.

Прогноз зависит от причины и сроков обращения. Многие формы мужского бесплодия успешно лечатся, а современные репродуктивные технологии позволяют стать отцом даже при тяжелых нарушениях, когда естественное зачатие невозможно. Промедление работает против пациента. Запущенные воспаления, нелеченое варикоцеле и длительное действие вредных факторов со временем приводят к стойкому, иногда необратимому снижению фертильности. Параллельно нарастает психологический груз – тревога, подавленность, напряжение в отношениях, которые сами ухудшают ситуацию.