Фимоз

Крайняя плоть – складка кожи, прикрывающая головку. В норме у взрослого она свободно сдвигается и открывает головку полностью. Фимоз означает, что кольцо крайней плоти слишком узкое, поэтому головка обнажается с трудом, частично или вовсе не обнажается.

Ключевое различие – между физиологическим и патологическим фимозом.

• Физиологический заложен от рождения – почти все мальчики появляются на свет с несдвигаемой крайней плотью, которая постепенно отделяется от головки.

• Патологический фимоз – это уже болезнь. Он возникает, когда на крайней плоти образуются рубцы после воспалений или кожных заболеваний, и кольцо перестает быть эластичным. У взрослых мужчин впервые появившееся сужение почти всегда патологическое и требует внимания.

По течению различают острые и хронические ситуации. Чаще фимоз – хроническое состояние. Но он может проявиться и остро, если из-за резкого воспаления или почти полного перекрытия отверстия становится трудно мочиться.

Степень сужения бывает разной. В легких случаях головка открывается в спокойном состоянии, но не обнажается на эрекции, а в тяжелых крайняя плоть не сдвигается вовсе. Когда отверстие сужается сильно, во время мочеиспускания плоть раздувается, как шарик, – это характерный признак выраженного фимоза.

Запущенный фимоз сказывается и на мочеиспускании, и на интимной жизни. Узкое кольцо мешает струе, под крайней плотью застаивается моча и смегма, а взрослого беспокоят боль на эрекции и трудности с близостью. На саму выработку спермы фимоз не влияет, но мешает половому акту и повышает риск воспалений.

Причины фимоза различаются у детей и взрослых. У мальчиков сужение в основном врожденное и проходит с возрастом, а у взрослых почти всегда возникает из-за рубцевания крайней плоти.

Основные причины:

• Врожденные особенности – естественная узость и сращения крайней плоти у детей.
• Баланит и баланопостит, оставляющие рубцы на крайней плоти.
• Кожные заболевания – склероатрофический лихен, главная причина рубцового фимоза.
• Повреждения головки с последующим рубцеванием.
• Системные болезни – сахарный диабет, повышающий склонность к воспалениям.

Отдельно стоит сказать о насильственном обнажении головки у детей. Грубые попытки «открыть» физиологический фимоз приводят к надрывам и рубцам, превращая безобидное возрастное явление в настоящую болезнь. У взрослых же впервые возникший фимоз является поводом проверить уровень сахара, ведь нередко он связан с диабетом.

По происхождению фимоз делят на первичный и вторичный. Первичный – это врожденная узость, с которой ребенок рождается. Вторичный развивается позже, на изначально нормальной крайней плоти, из-за рубцов после воспалений, травм или кожных заболеваний. Механизм сужения один – потеря эластичности кольца, но у детей она временная и связана с незрелостью тканей, а у взрослых стойкая и рубцовая.

Проявления фимоза зависят от степени сужения. Легкая форма мешает открыть головку только на эрекции, выраженная – не дает обнажить ее вовсе. Типичные жалобы:

• Невозможность полностью или частично обнажить головку
• Боль во время эрекции из-за натяжения узкого кольца
• Затрудненное мочеиспускание – вялая струя, иногда раздувание крайней плоти
• Воспаление и покраснение, отек и выделения под крайней плотью
• Дискомфорт во время близости из-за болезненности и страха травмы

Клиническая картина у детей и взрослых различается. У ребенка с физиологическим фимозом жалоб обычно нет вовсе, изредка заметно лишь раздувание крайней плоти во время мочеиспускания. У взрослого на первый план выходят боль на эрекции, трудности с близостью и повторные воспаления. Под суженной плотью скапливается смегма – выделения и слущенный эпителий, которые служат питательной средой для бактерий, поэтому воспаления легко повторяются.

Мнение эксперта

Вороновицкий Вадим Давыдович. Уролог

Частое заблуждение, которое приходится развеивать урологу на приеме, что фимоз у мальчика всегда нужно «лечить». По статистике к трем годам крайняя плоть свободно сдвигается примерно у 90% детей, а к подростковому возрасту стойкое сужение остается лишь у 1%, поэтому тут в большинстве случаев время работает на нас, а не против. Гораздо важнее, есть ли симптомы. Безболезненное несдвигание у ребенка – это норма развития, а вот боль, раздувание плоти при мочеиспускании или повторные воспаления уже требуют действий.

Входит в обследование:

• Осмотр и анамнез – насколько обнажается головка и как появилось сужение.
• Оценка крайней плоти – степень сужения, эластичность, рубцы и белесые кольца.
• Дифференциальная диагностика – отличие от парафимоза, спаек и врожденных аномалий.
• Лабораторные анализы – мазок и обследование на инфекции и диабет.

Особое внимание уделяют рубцовым изменениям и белесым уплотнениям – они говорят о склероатрофическом лихене, который требует обязательного лечения. У взрослых с впервые возникшим фимозом проверяют уровень сахара в крови.

На приеме врач уточняет, с какого возраста есть сужение, были ли воспаления, травмы или болезненные попытки обнажить головку и как давно появились жалобы у взрослого. Эти детали сразу помогают отличить врожденную форму от приобретенной и наметить план.

Для оценки тяжести пользуются разделением на степени – от легкой, когда головка открывается почти полностью, до тяжелой, когда не виден даже ее край, а сужение мешает мочеиспусканию. Степень во многом определяет тактику. В сомнительных случаях удаленную во время операции крайнюю плоть направляют на гистологию, чтобы не пропустить склероатрофический лихен.

Лечение зависит от формы, степени сужения и возраста. Физиологический фимоз у детей обычно не лечат вовсе, а у патологического выбирают между консервативными методами и операцией. Спешить с радикальным вмешательством не нужно, и подход всегда подбирают индивидуально.

Консервативное лечение

Это первый шаг для нерубцового фимоза. Назначают кремы с гормоном (кортикостероидом), которые повышают эластичность кожи, и аккуратное постепенное растягивание крайней плоти руками. Курс длится несколько недель, средство наносят на суженный участок дважды в день и сочетают с мягким растягиванием. У большинства детей и подростков растяжимость кольца заметно улучшается, и нередко удается обойтись без операции. Грубое и форсированное растяжение, наоборот, противопоказано – оно травмирует кожу и усиливает рубцевание.

Медикаментозная терапия

Ее подключают, когда есть баланит или баланопостит, на фоне которых фимоз часто обостряется. Антисептические ванночки, противовоспалительные и противомикробные средства снимают воспаление и убирают отек.

Хирургическое лечение

К операции переходят, когда консервативные меры бессильны или фимоз рубцовый. Классический вариант – обрезание (циркумцизия), полное удаление крайней плоти, которое навсегда устраняет проблему. Вмешательство занимает около получаса и проводится под местным или общим обезболиванием, в зависимости от возраста.

Альтернатива – пластика крайней плоти, рассечение и сшивание суживающего кольца с сохранением плоти. Она подходит для легкого нерубцового сужения, но не применяется при склероатрофическом лихене, поскольку заболевание продолжит прогрессировать, и тогда надежнее обрезание.

Восстановление и профилактика рецидива

После обрезания несколько дней рекомендуют покой, обработку раны и свободное белье, а заживление обычно занимает около двух недель. Половую жизнь возобновляют после полного восстановления тканей. Осложнения редкие – небольшое кровотечение или воспаление, которые легко устраняются. Рецидивов после правильно выполненного обрезания не бывает, ведь сужаться больше нечему, а после щадящих методов сужение иногда возвращается, и вопрос об операции рассматривают снова.

Врожденный фимоз предотвратить нельзя, но патологического рубцового сужения во многом можно избежать, если с осторожностью относиться к крайней плоти и вовремя лечить воспаления. Профилактические меры:

• Правильная гигиена, мягкое очищение без насильственного обнажения головки.
• Лечение воспалений.
• Осторожное обращение с крайней плотью без грубых манипуляций и растягивания силой.
• Осмотры уролога – если есть дискомфорт, рубцы или повторные воспаления.

Родителям важно помнить, что крайнюю плоть здорового ребенка не нужно специально оттягивать. Достаточно обычной гигиены, а остальное природа сделает сама. Взрослым же стоит не затягивать с лечением воспалений и беречь кожу от травм, ведь именно повторные баланиты чаще всего и формируют рубцовый фимоз.

Прогноз благоприятный. Физиологическая форма проходит сама, а патологическая хорошо поддается лечению – консервативному или хирургическому. После обрезания проблема устраняется окончательно, и мужчина возвращается к обычной жизни. Даже выраженное сужение при своевременном обращении удается убрать полностью.

Осложнения связаны в основном с запущенным сужением. Под узкой крайней плотью застаивается смегма и легко развиваются баланит и баланопостит, а повторные воспаления усиливают рубцевание и замыкают порочный круг. Опасен и парафимоз – ущемление головки, если попытаться сдвинуть тугую плоть. Длительный рубцовый фимоз, особенно на фоне склероатрофического лихена, со временем повышает риск предраковых изменений кожи, поэтому такие случаи держат под наблюдением.

В целом фимоз – состояние с хорошим исходом, если не запускать его и не пытаться лечить грубой силой.