Ахондроплазия

Непропорциональная низкорослость обусловлена генетикой. Достаточно замены белкового фрагмента всего лишь на одном участке гена FGFR3, чтобы скелет формировался с погрешностями. Согласно медицинским наблюдениям, только 2 пациента из 10 наследуют заболевание. Ген картирован на коротком плече 4 хромосомы. Тип наследования ахондроплазии – аутосомно-доминантный. Генетическая мутация, ответственная за карликовость, расположена в неполовой хромосоме. Такой тип наследования означает, что ребенку она может передаваться как от матери, так и от отца.

На долю ненаследственных причин приходится 80% случаев. Больной ребенок со спорадическим дефектным геном может родиться в самой обычной семье. У матери и отца нормального роста. Более того, ни у кого из известных в семье предков подобной аномалии не было. Почему так происходит, ученым пока неизвестно.

Предрасполагающие факторы

Безусловно, главный фактор самого высокого риска – неблагополучный в этом отношении семейный анамнез. Вероятность унаследовать патологию от одного из родителей составляет 50%. Что может быть, когда больны и мать, и отец:

• 50% – ребенку передастся генная мутация;
• 25% – наследуется опаснейшая гомозиготная форма;
• 25% – ребенок родится здоровым.

Не обнаружено связи случайной аномалии с болезнями родителей и их образом жизни. Но ученые предполагают, что в роли провоцирующего фактора может выступать возраст отца (от 40 лет). Чем он старше, тем более вероятно накопление мутаций в сперматозоидах.

Патогенез ахондроплазии

Название правильно сути болезни не отражает. В переводе с греческого приставка «а» означает отрицание, корни «chondros» и «plasia» – хрящ и образование соответственно. То есть, ранее считалось, что основой патогенеза является отсутствие хрящей в скелете. На самом деле, это не так.

FGFR3 является 3 рецептором фактора роста фибробластов. Последние представляют собой многофункциональные сигнальные белки, предназначенные для регуляции пролиферации и дифференцировки клеток. После активации соответствующих рецепторов притормаживаются рост и деление хондроцитов. Так сохраняется баланс между пролиферацией их и остеопрогениторных клеток, из которых в дальнейшем и образуется костная ткань.

На фоне мутации FGFR3 рецепторная активация «затягивается». Торможение митоза хондроцитов протекает с ошибками. Нарушается физиологический процесс преобразования хрящевой ткани в костную. Из-за этого укорачиваются длинные трубчатые кости. А следом аномально формируются и другие.

Патологией представлена группа физарных дисплазий. Для них характерны тяжелые нарушения формирования ростковой эпифизарной пластинки. Физарными дисплазиями также являются гипохондроплазия и экзостозная хондродисплазия.

Непосредственно у рассматриваемой формы карликовости есть внутренняя классификация. В ее основе лежит фенотип. Исходя из этого, существует два вида болезни:

• гетерозиготная, когда мутация фактически проявляется в фенотипе классическими клиническими симптомами;
• гомозиготная, которая приводит к внутриутробной гибели или смерти сразу после рождения.

В медицинской литературе нередко упоминается псевдоахондроплазия. С врожденной хондродистрофией ее объединяет лишь ризомелическая карликовость. В целом же, у заболеваний мало общего.

Первые признаки обнаруживаются еще у новорожденного. Он отличается от здоровых в этом плане малышей большой головой, короткими ручками и ножками. По мере взросления симптомы никуда не деваются. А со временем возникают и новые. Больного выделяет особая низкорослость. Независимо от пола и возраста. Параметры роста при ахондроплазии:

• мужчины – 1,31 м с возможными отклонениями в 5,6 см;
• женщины – 1,24 м с возможными отклонениями 5,9 см.

На физическом уровне проявляется врожденная патология обычно и таким образом:

• выпуклым лбом;
• увеличенной мозговой частью черепа с выпиранием затылочных и теменных бугров;
• широко расставленными глазами с дополнительными небольшими складочками во внутренних уголках;
• седловидным, несколько приплюснутым носом, излишне расширенным вверху;
• выступающей верхней челюстью;
• высоким небом;
• равномерным укорочением рук и ног, особенно в бедрах и плечах, на фоне сравнительно длинного и узкого туловища;
• широкими, короткими, плосковальгусными стопами;
• трезубцеобразными кистями рук;
• варусной деформацией ног;
• «разболтанностью» коленных суставов из-за нестабильности связочного аппарата;
• искривлением, скручивание бедренных костей внутрь;
• разворачивание голеностопных суставов внутрь;
• искривлением рук в зоне предплечий.

Без преувеличения можно сказать, что к людям с карликовостью обычно приковано внимание окружающих. И далеко не все взрослые больные умеют не придавать такой «популярности» особого значения. Ведь интеллект полностью сохранен, бывает очень высоким. Верным спутником остается сохранившееся с детства всепоглощающее чувство неполноценности. О каком-либо психоэмоциональном равновесии не может идти и речи. Поэтому помимо телесных симптомов, есть и психоэмоциональные признаки ахондроплазии – душевные страдания. Характеризуется это следующим образом:

• одиночеством;
• замкнутостью;
• астенией, постоянным чувством усталости;
• боязливостью;
• пассивностью;
• раздражительностью;
• рассеянностью;
• пониженным настроением;
• тоской, грустью.

Несмотря на нормальный интеллект, большинство больных страдает задержкой моторного развития. Причинами становится:

• пониженный мышечный тонус;
• суженный просвет большого затылочного отверстия со сдавлением нижних отделов церебрального ствола и шейного отдела спинного мозга;
• гиперподвижные суставы (за исключением локтевых);
• несоответствие частей тела друг другу.

Частый симптом — формирование, медленное, но упорное прогрессирование кифоза в грудном отделе позвоночника. Ему нередко сопутствует гиперлордоз в поясничном. Подобное сочетание приводит к тяжелому остеохондрозу.

Без ортопедической помощи возникают разнообразные неблагоприятные последствия. Чем чаще всего осложняется врожденная патология:

• ожирением;
• частыми отитами и кондуктивной тугоухостью, связанными с зауженными носовыми ходами;
• апноэ сна;
• дыхательной недостаточностью, к которой предрасполагают суженные верхние дыхательные пути;
• гастроэзофагеальным рефлюксом;
• дисфункциями тазовых органов;
• рестриктивными легочными патологиями;
• спинальным стенозом с парезами и параличами;
• деформирующими поражениями суставов;
• заболеваниями желудочно-кишечного тракта и кариесом из-за нарушений прикуса;
• косоглазием.

При ахондроплазии конечности не приспособлены к рутинным для других людей действиям. Больные дезадаптированы к обычным условиям жизни. Вне дома нет механизмов, облегчающих передвижения. Так что нередким исходом становится намеренная изоляция. В том числе, из-за развившейся социофобии. У 9 из 10 обнаруживаются нервно-психические нарушения. Характерно наличие:

• неврастении;
• невроза навязчивых состояний;
• истерического невроза;
• неврозоподобных состояний.

Достаточно часто у пациентов выявляются депрессивные состояния и тревожные расстройства.

После появления на свет ребенок тщательно осматривается многими специалистами. Как правило, диагноз «Ахондроплазия» выставляется еще на этапе пребывания в родильном отделении. С ним ребенок растет, регулярно проходит обследования. В том числе, будучи взрослым. Диагностика может быть как амбулаторной, так и стационарной. Все зависит от состояния пациента на текущий момент.

Из лабораторных исследований основную часть полезной информации дает биохимия крови. Кальций, магний, хлориды почти соответствуют норме на фоне снижения неорганического фосфата и чрезмерно активной лактатдегидрогеназы. Биохимические показатели указывают на костную деминерализацию, дисфункцию остеобластов. А также неправильный обмен веществ в целом. То есть не только в скелете, но и во внутренних органах.

Из методов инструментальной визуализации предпочтение отдается рентгенографии. Информативное при детской ахондроплазии УЗИ у взрослых не используется. У них завершены процессы окостенения. УЗИ же недостаточно хорошо показывает костные структуры. Рентгенографические критерии хондродистрофии:

• мозговая и лицевая части черепа диспропорциональны;
• свод черепа с нижней челюстью увеличены;
• размеры затылочного отверстия меньше нормы;
• у «турецкого седла» удлиненное, плоское основание, специфическая башмакообразная форма;
• крылья подвздошных костей развернутые, в виде прямоугольников, короткие;
• своды вертлужных впадин расположены горизонтально;
• в поперечнике пограничная линия между большим и малым тазом существенно больше глубины входа;
• выявляются утолщения и бокаловидные расширения метафизарных отделов кости с «шарнирным» погружением в них эпифизов;
• диафизы укорочены;
• суставные поверхности не соответствуют друг другу по форме и размеру;
• значительно деформированы коленные и лучезапястные суставы;
• визуализируется удлинение малоберцовых костей;
• суставные щели расширены.

Как правило, результатов рентгенографии достаточно для выставления окончательного диагноза. В спорном случае проводятся МРТ, КТ, генетическое исследование ДНК на мутации в FGFR3. Заболевание дифференцируют с точечной хондродисплазией, гипохондроплазией и пр.

Терапия преимущественно стационарная. Пациентов госпитализируют в случае развития осложнений для круглосуточного контроля, возможности быстро корректировать лечебную схему. В стационаре проходят также подготовка к хирургическому вмешательству и начальный этап реабилитации.

Согласно клиническим рекомендациям ахондроплазию лечат у взрослых только оперативными методами. Иная стимуляция у пациентов с закрытыми эпифизарными зонами роста невозможна. Показаниями к операции становятся выраженные костные деформации. Наиболее востребованы такие техники:

1. Остеотомия. Метод хирургического лечения деформированных конечностей. Кость рассекается (распиливается). Далее исправляется ее форма, длина либо угол наклона. На заключительном этапе кость фиксируется в правильном положении.
2. Ламинэктомия. Выполняется при сужении позвоночного канала. Удаляется дужка позвонка. Так как из-за нее позвоночный канал сзади ограничен, то после иссечения он расширяется. Исчезает сдавление. При значительном сужении канала показана ламинэктомия двух и более позвонков.

В раннем послеоперационном периоде назначается прием антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих средств. Показано ношение ортезов и использование костылей. Физические нагрузки только посильные. Но и без движения восстановление замедляется. «Золотая середина» — ежедневная физкультура. Пациенты занимаются под руководством врача ЛФК или реабилитолога. Полезны и самостоятельные домашние тренировки.

Пациентам с лишним весом рекомендовано диетическое питание. Рацион низкокалорийный, сбалансированные по жирам, белкам и углеводам. Диета нужна не только для снижения веса и профилактики ожирения. Но и для исключения дополнительных нагрузок на суставы ног.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на нашем опыте, оперативное полисегментарное удлинение конечностей – достаточно сложный и длительный метод лечения. Но позволяет пациенту значительно прибавить в росте. Ноги удлиняют не сразу, а последовательно. Это способствует сохранению мобильности и функциональности, позволяет благополучно адаптироваться к значимым изменениям.

Чрескостный аппарат Илизарова в комбинации с остеотомией корректирует только один сегмент ноги – бедро либо голень. Поэтому оперируют в два этапа. Сначала удлиняют бедро одной ноги и голень другой. Как только все функции восстановятся, становится возможной осевая нагрузка, проходит второй этап операции. Корректируют остальные бедро и голень. При необходимости сразу же исправляют деформации, возникшие после первого хирургического вмешательства.

В последние годы стало возможным еще раз удлинить уже скорректированные сегменты. Минимум на 8 см. Да, пациенту приходится дольше находиться в стационаре. Но результат это оправдывает.

Исход зависит от своевременности лечения. А в случае со взрослыми и от выбранных курирующим врачом методов. Хирургические вмешательства позволяют избавиться от ряда проблем со здоровьем, улучшить навыки самообслуживания. Курс психотерапии поможет принять болезнь, изменить отношение к ней, вернуть психоэмоциональную стабильность. Полезны группы поддержки, которые обеспечивают взаимодействие с людьми с аналогичной болезнью.

Сложность первичной профилактики заключается в этиологии. Не вызывают ахондроплазию заболевания, не имеет значения и образ жизни. Поэтому первичных превентивных мер не существует. Что касается вторичной профилактики, то она направлена на предупреждение осложнений. Патология требует междисциплинарного наблюдения в течение всей жизни пациента. За счет регулярных обследований получается обнаружить пока еще незначительные патологические изменения. На раннем этапе справиться с ними можно легче и быстрее.