Болезнь Гоффа

С чем связано развитие воспалительного процесса, окончательно ученые еще не выяснили. Если проанализировать данные клинических наблюдений, то большая часть пациентов ортопедов-травматологов – женщины в естественной менопаузе и молодые люди, активно занимающиеся спортом. Отсюда вывод:

• к болезни предрасполагает дефицит эстрогенов в частности и гормональный дисбаланс в целом;
• воспалению предшествует травма – вывихнут надколенник, разорваны крестообразные связки, повреждены ткани в ходе артроскопии и пр.

В медицинской литературе описаны случаи возникновения заболевания при уже имеющихся проблемах с коленным суставом. Что к ним относят:

• оссифицирующую хондрому – доброкачественную опухоль из хрящевой ткани, которая подвергается обызвествлению;
• пигментный виллонодулярный синовит – формирование узловых или ворсинчатых образований и «суставных мышей» из-за разрастания синовиальной оболочки;
• гигрому – осумкованную опухолевидную доброкачественную опухоль, внутри которой находится серозно-фибринозная или серозно-слизистая жидкость.

Подобное развитие событий наблюдается и при наличии ряда анатомических особенностей:

• коленная чашечка располагается слишком высоко;
• бугорок и бороздка большой берцовой кости находятся на аномально большом расстоянии;
• коленная чашечка недоразвита по причине дисплазии;
• угол трохлеарной борозды увеличен, из-за чего скольжение надколенника норме не соответствует.

Конечно, перечисляя причины, нельзя не упомянуть избыточный вес. Чем больше индекс массы тела, тем сильнее страдают все коленные структуры. Повышается риск и воспаления, и дегенерации.

Предрасполагающие факторы

Состояния, нарушающие функции колена, других суставов ноги и всего скелета в целом являются триггерами липоартрита. Чем он может быть спровоцирован:

• возрастными изменениями;
• чрезмерными физическими нагрузками;
• хроническими инфекционными заболеваниями;
• нарушениями обменных процессов, например, сахарным диабетом;
• аутоиммунными патологиями, включая подагру;
• артритом;
• деформирующим остеохондрозом;
• глюкокортикостероидной терапией;
• расстройствами кровотока.

К факторам повышенного риска относят и регулярное микротравмирование коленных структур. То есть они годами испытывают нагрузки пусть и незначительные, но на постоянной основе. Это характерно для профессий, связанных с физическим трудом. Или для работы, при выполнении которой приходится часто и подолгу приходится стоять на коленях. Например, укладывать паркет.

Патогенез болезни Гоффа

Жировое тело Гоффа отвечает за амортизацию и перераспределение нагрузок в коленном суставе. Оно представляет собой анатомическое образование, расположенное в переднем отделе. Окружают жировую клетчатку такие структуры:

• спереди – капсула и собственная связка надколенника;
• сзади – синовиальная полость;
• сверху – нижний полюс коленной чашечки;
• снизу – тибиальное плато и глубокая инфрапателлярная сумка.

ЖТГ образовано жировыми дольками. Одну отделяет от другой тонкая фиброзная перегородка, прикрепленная к мениску.

В отличие от многих других суставных элементов этот хорошо иннервирован и обильно кровоснабжается. То есть, содержит нервные окончания и кровеносные сосуды в больших количествах. Поэтому любая острая или хроническая травма приводит к обильным кровоизлияниям и развитию асептического воспаления. ЖТГ увеличивается. Меняется и его состав в виде накопления фибрина с гемосидерином.

Негативные изменения не остаются незамеченными иммунной системой. Она направляет в «проблемную» зону макрофаги. Под воздействием этих регуляторов воспаления начинается перерождение функционально активной жировой ткани в неэластичную фиброзную.

Первой классификацией учтены особенности течения патологии. Возможны такие варианты развития событий:

• острая форма с быстрым появлением и нарастанием симптомов, высокой скоростью прогрессирования;
• хроническая форма, развивающаяся медленно с постепенным усилением симптоматики.

Вторая систематизация рассматривает заболевание с этиопатогенетической точки зрения. Основные виды:

1. Травматический. ЖТГ повреждается из-за прямых ударов, падений с упором на колено, излишне резкого разгибания костного сочленения.
2. Функциональный. Он же дистрофический. В этом случае причинными факторами становятся постоянные перегрузки, профессиональная деятельность, хронические заболевания колена.

Третья классификация ориентирована на природу предшествующего фактора, его очередность в патогенезе. В ортопедии выделяют две разновидности поражения коленей болезнью Гоффа:

• первичную, связанную острой или хронической травмой;
• вторичную, возникшую на фоне уже протекающего в организме заболевания.

В зависимости от патоморфологических изменений патологический процесс стадируют. Он включает следующие этапы:

1. Первый. Стадия воспалительной отечности. Характеризуется увеличением и болезненностью жирового тела, утолщением крыловидных связок.
2. Второй. Стадия фиброза. Знаменует трансформацию нормальной жировой ткани в грубую соединительную.
3. Третий. Стадия оссификации (окостенения). Фиброзная ткань постепенно отвердевает, накапливая соли кальция.

Каждая систематизация облегчает постановку диагноза и определяет безошибочный выбор терапевтической тактики.

Ведущий симптом в клинической картине – боль. Чаще ноющая. Но при сильном воспалении может быть и распирающей. Связь интенсивности болей с положением ноги является весьма специфическим симптомом:

• болевые ощущения исчезают при сгибании голени под острым углом;
• если колено начать медленно разгибать, то в определенный момент можно нащупать жировые тела, при нажатии на которые рукой появляется боль;
• чем больше распрямляется нога, тем дискомфорт сильнее.

Также болезненность выражена слабо или вовсе отсутствует в покое. И, наоборот. Болевой синдром усиливается из-за движений, попыток разогнуть колено или длительного нахождения на ногах. После травмы он может возникать не сразу, а спустя 1-2 часа. Дело в том, что кровь изливается с пропитыванием жировой ткани постепенно. Сформировавшаяся гематома давит на соседние структуры. Отсюда боль и отек передней поверхности колена. Другие признаки болезни Гоффа:

• снижение объема движений, тугоподвижность;
• звуковое сопровождение движений в виде похрустывания, потрескивания, поскрипывания;
• формирование припухлости ниже, справа и слева коленной чашечки.

Когда большеберцовая и бедренная кости ущемляют жировые ткани, может возникнуть суставная блокада. Такое механическое препятствие вызывает сильнейшую боль при попытке как согнуть, так и разогнуть колено. Если говорить простыми словами, его «заклинивает». В сложных клинических ситуациях проблема разрешается только в ходе операции.

Традиционное негативное последствие хронической формы – регулярные рецидивы синовита. Воспаляется синовиальная оболочка, внутри суставной полости накапливается выпот. Колено опухает, ноет, болит. Приходится также регулярно посещать врача для пункции с эвакуацией выпота и наложения гипсовой лонгеты.

На фоне болезни Гоффа коленный сустав претерпевает разнообразные изменения. Например, синовиальная жидкость вырабатывается в меньшем объеме. Из-за дефицита этого естественного амортизатора суставные поверхности перестают плавно смещаться, изнашиваются. Развивается деформирующий артроз (гонартроз) с поражением гиалинового хряща. Может потребоваться эндопротезирование.

Еще одно частое осложнение – хронический болевой синдром. Человек начинает ограничивать и движения, и их амплитуду, поэтому на пораженной ноге атрофируются мышцы. Возникает хромота.

Проконсультироваться с ортопедом-травматологом можно как в медицинском центре, так и в домашнем формате. Подтверждаться предварительный диагноз будет в клинике. Результаты лабораторных и инструментальных исследований позволяют оценить тяжесть заболевания. А также определить его причину.

Из всех методов обследования максимально информативен физикальный осмотр. Потому что диагноз «Болезнь Гоффа» – это за небольшим исключением совокупность визуализационных маркеров, типичных для ряда других поражений колена. При объективном же обследовании выявляется достаточно специфическая клиника. Это и характерное выпячивание на боковых поверхностях связки, а также изменения выраженности боли при сгибании/разгибании сустава.

Тем не менее без инструментальной визуализации не обойтись. УЗИ часто становится первым используемым методом. Ультразвуковое сканирование не сопровождается лучевой нагрузкой, доступно, в том числе по цене. Диагноз выставляется на основании таких критериев болезни Гоффа на УЗИ:

• жировое тело гипертрофировано;
• обнаружены изменения его структуры;
• развился инфрапателлярный бурсит, в бурсе расположенной ниже надколенника связки коленной чашечки протекает воспалительный процесс;
• смещена собственная связка надколенника;
• увеличен объем синовиальной жидкости.

При недостаточной информативности сонографии проводят МРТ. Обычно требуется уточнить детали, касающиеся состояния костей. В этом плане магнитно-резонансная томография существенно превосходит УЗИ. На мониторе воссоздается четкая картинка поврежденной зоны – и костные, и мягкотканные структуры. О болезни Гоффа на МРТ-снимках судят по таким признакам:

• повышенному сигналу в жировой подушке, что указывает на воспаление;
• гипертрофии и нечетким контурам жирового тела;
• зонам пониженного сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, свидетельствующим о фиброзных изменениях;
• ущемлению жировой ткани;
• латеральному наклону надколенника.

Несколько реже проводят артропневмографию и артроскопию. Лабораторные анализы назначаются для исключения системных причинных факторов. Например, ревматоидного артрита.

Терапия проходит преимущественно в амбулаторном формате. В клинике проводятся медицинские процедуры и промежуточные осмотры. Лишь при тяжелом воспалении, интенсивных болях пациенты госпитализируются. В стационаре они находятся до тех пор, пока их состояние не станет удовлетворительным.

В случае и острого, и хронического травматического повреждения терапия обычно консервативная. Основные методы лечения болезни Гоффа коленного сочленения – физические. В острой фазе накладывают гипс таким образом, чтобы голень была слегка согнута. В среднем под углом 165°. В таком положении жировое тело погружается в сустав, надколенниковая связка не ущемляется. Сняв лонгету, назначают проведение физиотерапевтических процедур:

• внутрисуставной оксигенотерапии;
• лазеротерапии;
• электрофореза с обезболивающими, противовоспалительными и рассасывающими препаратами;
• полуспиртовых компрессов в ночные часы;
• миоэлектростимуляции.

ЛФК улучшает функцию сустава, предотвращает развития осложнений. Программы занятий индивидуальные, упражнения подбираются с учетом результатов диагностики. Цели лечебной физкультуры и гимнастики:

• восстановить квадрицепс;
• вернуться к прежнему правильному двигательному стереотипу;
• укрепить разгибатели голени.

Во время реабилитации пациентов по запросу направляют на санаторно-курортное лечение. После курса аппликаций парафина и озокерита, компрессов с лечебными грязями, теплых ванн возвращается прежняя функциональность колена.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на наших наблюдениях, при значительных изменениях жировой клетчатки следует сразу проводить при болезни Гоффа операцию. В более легких случаях ЖТГ удаляются в ходе хирургического вмешательства, когда эффекта от консервативного лечения нет. Или он недостаточен. Также показаниями к оперативному лечению становятся суставные блокады и высокий риск развития гонартроза.

Есть два варианта хирургической тактики. Первый – артротомия. Классическая операция со вскрытием сустава. Второй вариант – артроскопия. В нашей клинике в Москве предпочтение отдается именно ему. Для доступа к операционному полю и непосредственно самого вмешательства используется артроскопическое оборудование. Поэтому не нужны большие разрезы тканей и длительная реабилитация.

Операция при болезни Гоффа проходит под спинномозговой анестезией. После ревизии уплотненные фиброзно измененные узлы удаляются. В том числе с частью провисающей синовиальной оболочки. Рана зашивается послойно.

Прогностически благоприятны ранняя диагностика и адекватное лечение. Соблюдение всех рекомендаций врача позволяет полностью выздороветь. Исход не столь благополучный при развитии осложнений. Часть из них пока еще не поддается полному излечению. Так что, после запоздалой терапии болезни Гоффа сустав может окончательно и не восстановиться.

Профилактические мероприятия подразумевают исключение триггеров развития патологии. Прежде всего, это посильные физические нагрузки. Рекомендуется использовать защитные наколенники от ударов и падений. А мягкие бандажи позволят не допустить микротравмирования. Женщинам в менопаузу следует проконсультироваться с гинекологом. В том числе для назначения гормонозаместительной терапии.