Асцит

В девяти из десяти случаев причиной является цирроз, онкология или хроническая сердечная недостаточность. Лечить асцит без устранения причины бессмысленно, заболевание вернется.

Асцит при циррозе печени

Цирроз является причиной заболевания в 75% всех случаев. Рубцовая ткань, замещающая нормальные клетки печени, создает механическое препятствие для тока крови в воротной вене — давление в ней нарастает. Сосуды брюшной полости расширяются и начинают пропускать плазму крови в свободное пространство. Параллельно печень, утратившая значительную часть рабочих клеток, вырабатывает меньше альбумина — именно этот белок удерживает воду внутри сосудов. В почках включается режим задержки натрия и воды. Круг замыкается, и чем больше жидкости задерживается, тем больше ее оказывается не там, где нужно.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Появление асцита при циррозе печени — переломный момент в течении болезни, после которого пятилетняя выживаемость снижается с 80% до 30–40%, и именно на этом этапе пациента направляют на оценку возможности трансплантации.

Асцит при онкологии

При распространении опухоли по брюшине ее клетки непосредственно секретируют жидкость и одновременно блокируют ее обратное всасывание. При поражении печени метастазами нарушается венозный отток — картина напоминает цирротическую. Если опухоль сдавливает лимфатические коллекторы брюшной полости, лимфа просачивается в свободное пространство. Чаще всего такой асцит сопровождает рак яичников, желудка, толстой кишки и поджелудочной железы.

Другие причины

Помимо цирроза и онкологии, к накоплению жидкости в брюшной полости приводит ряд других состояний:

• Хроническая сердечная недостаточность
• Панкреатогенный асцит
• Билиарный асцит
• Хилезный асцит
• Анасарка
• Туберкулезный перитонит

В каждом случае от установленной причины зависит тактика лечения.

В клинической практике заболевание характеризуют по нескольким параметрам, каждый из которых влияет на тактику ведения пациента.

По объёму жидкости

Выделяют три степени:

• небольшой (до 1,5 л) — выявляется только на УЗИ, живот не изменён;
• умеренный (1,5–5 л) — живот заметно увеличен, появляются симптомы;
• напряжённый (более 5 л) — живот резко увеличен и напряжён, возникают одышка и сдавление органов.

По ответу на лечение

Различают:

• Неосложнённый асцит, поддающийся диуретикам и ограничению соли.
• Рефрактерный — не реагирующий на максимальные дозы диуретиков или рецидивирующий менее чем через 4 недели после парацентеза. Развивается примерно у 10% пациентов с циррозом и существенно ухудшает прогноз.

По наличию инфекции

Делят на:

• стерильный;
• инфицированный.

Вид заболевания влияет на тактику лечения и оценку прогноза.

Накопление жидкости в брюшной полости проходит три клинически различимых стадии:

• I стадия (начальная) — жидкость не превышает 1–1,5 литра, накапливается медленно. Живот визуально не изменен, симптомы минимальны или отсутствуют. Выявляется только при УЗИ — нередко случайно.
• II стадия (умеренная) — объем жидкости достигает нескольких литров. Живот увеличивается в положении стоя, в положении лежа жидкость перемещается во фланки. Появляется тяжесть, одышка при нагрузке, снижение аппетита.
• III стадия (напряженный асцит) — живот резко увеличен и напряжен, пупок выбухает, кожа блестит. Возникает одышка в состоянии покоя, сдавление диафрагмы, желудка и почек. Высокий риск осложнений — спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, ущемленной грыжи.

Переход между стадиями может происходить быстро особенно при присоединении инфекции или резком ухудшении функции печени.

Клиническая картина асцита напрямую зависит от объёма скопившейся жидкости и скорости её нарастания. На ранних стадиях симптомы настолько неспецифичны, что пациенты месяцами не обращаются к врачу, принимая первые проявления за обычное вздутие или набор веса.

Первые признаки

В числе первых признаков асцита:

• Быстрое увеличение массы тела — более 1–2 кг в неделю без видимых причин.
• Увеличение объема живота при стабильном или снижающемся весе тела в целом.
• Дискомфорт при наклонах вперед — ощущение давления внутри.
• Чувство быстрого переполнения во время еды при небольших объемах пищи.
• Метеоризм, не связанный с характером питания.

Перечисленные симптомы неспецифичны, однако их сочетание у пациента с заболеванием печени, сердца или онкологическим диагнозом — прямое показание для УЗИ брюшной полости.

Симптомы асцита у женщин

У женщин накопление жидкости в брюшной полости нередко воспринимается как увеличение живота на фоне гормональных изменений, набора веса или вздутия. Это смещает диагностический поиск и задерживает установку диагноза. Особого внимания требует асцит у женщин с онкологическим анамнезом. Рак яичников на ранних стадиях может не сопровождаться болями, а первым и единственным симптомом становится именно увеличение живота за счет жидкости.

Признаки напряженного асцита

Симптомы, которые нельзя игнорировать:

• Живот резко увеличен, кожа натянута и блестит, пупок выбухает наружу
• Одышка в покое
• Невозможность лечь горизонтально из-за нарастания одышки
• Боль и тяжесть по всему животу
• Отеки ног
• Снижение мочеотделения

Напряженный асцит — показание для экстренного парацентеза вне зависимости от причины.

Накопление жидкости само по себе создает условия для цепочки опасных последствий. Наиболее серьезное — спонтанный бактериальный перитонит. В этом случае бактерии из кишечника проникают в асцитическую жидкость без видимого источника инфекции, вызывая лихорадку, боль в животе и ухудшение функции печени. Без лечения он быстро переходит в сепсис. Высокое внутрибрюшное давление провоцирует формирование пупочных и паховых грыж — их ущемление на фоне асцита особенно опасно из-за высокого риска некроза. Жидкость нередко проникает через микродефекты диафрагмы в плевральную полость — развивается гидроторакс с нарастающей дыхательной недостаточностью.

При осмотре врач оценивает форму живота. Но физикальные признаки достоверны при объеме жидкости более 1,5 литра. Меньшие количества выявляются только при УЗИ.

Лабораторные методы

Лабораторное обследование позволяет установить причину и оценить тяжесть состояния. Пациенту назначают:

• Общий и биохимический анализ крови
• Анализ асцитической жидкости
• Онкомаркеры (СА-125, АФП, РЭА) — при подозрении на онкологическую природу.
• Уровень амилазы в асцитической жидкости

Инструментальные методы

• УЗИ брюшной полости
• КТ с контрастированием
• ФГДС
• Допплерография сосудов печени

Диагностический парацентез под УЗИ-контролем — получение 20–50 мл жидкости для лабораторного анализа — выполняется при любом впервые выявленном асците и при подозрении на инфицирование.

Лечение направлено одновременно на устранение причины накопления жидкости и облегчение состояния пациента за счет уменьшения объема самой жидкости. Без воздействия на причину любая симптоматическая помощь дает временный результат.

H3: Диета и режим

Ограничение натрия — основа немедикаментозного лечения при циррозе. Суточное потребление соли снижается до 1,5–2 г (менее половины чайной ложки). Это означает полный отказ от соленых, консервированных, копченых продуктов, полуфабрикатов. Ограничение жидкости показано только при выраженной гипонатриемии (натрий крови ниже 125 ммоль/л) — в остальных случаях жесткий питьевой режим не нужен. Алкоголь исключается полностью и навсегда при алкогольном циррозе.

Медикаментозное лечение

Основа медикаментозной терапии — диуретики. Дозы подбираются постепенно под контролем веса. Целевая потеря — не более 500 г в сутки у пациентов без периферических отеков и до 1 кг при их наличии. Более быстрое снижение опасно развитием почечной недостаточности.

Лечебный парацентез (лапароцентез)

Парацентез — пункция брюшной полости с эвакуацией жидкости — выполняется при напряженном асците, рефрактерном варианте и при выраженном дискомфорте. Процедура проводится под УЗИ-контролем; одновременно удаляют 4–6 литров и более. Но парацентез не лечит причину! Без диуретиков и ограничения соли жидкость накапливается вновь в течение нескольких недель.

Хирургические методы

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) — создание искусственного соединения между воротной и печеночной венами внутри печени. Снижает давление в воротной вене и уменьшает продукцию асцитической жидкости.

Лечение резистентного асцита

Рефрактерный асцит — асцит, не отвечающий на максимальные дозы диуретиков или рецидивирующий быстрее чем за 4 недели после парацентеза. Основные варианты лечения:

• регулярные парацентезы с альбуминовым замещением каждые 2–4 недели;
• установка постоянного перитонеального катетера для амбулаторного дренирования;
• TIPS при сохранной функции печени.

Прогноз при асците определяется прежде всего причиной и стадией основного заболевания. При компенсированном циррозе двухлетняя выживаемость после появления асцита составляет около 50%; при рефрактерном варианте — менее 50% в течение одного года. Раннее начало терапии основного заболевания принципиально меняет цифры в лучшую сторону. Профилактика сводится к предупреждению заболеваний, которые приводят к накоплению жидкости.