Острый панкреатит

Пусковой механизм всегда один — преждевременная активация ферментов внутри железы. Но запустить этот механизм могут разные факторы.

• Алкоголь — ответственен за 40–50% случаев. Этанол и его метаболиты токсичны для клеток поджелудочной железы напрямую, вызывают спазм протоков и преждевременную активацию ферментов. Первый эпизод нередко возникает после многолетнего злоупотребления, однако может случиться и при разовом избыточном приеме.
• Желчнокаменная болезнь — около 35–40% случаев. Конкремент, мигрируя в общий желчный проток, перекрывает устье главного панкреатического протока. Желчь забрасывается в поджелудочную железу, запуская аутолиз ткани.
• Неправильное питание — обильная жирная еда стимулирует мощный выброс ферментов, с которым протоки не справляются. Сам по себе этот фактор редко бывает единственной причиной, чаще — провоцирующим триггером на фоне уже имеющейся патологии.
• Лекарства — тиазидные диуретики, азатиоприн, вальпроевая кислота, тетрациклины, некоторые химиотерапевтические препараты при длительном приеме способны вызвать лекарственный панкреатит.
• Травмы живота — прямой удар или закрытая травма в проекции железы приводит к разрыву протоков или ушибу паренхимы.
• Инфекции — вирус паротита, цитомегаловирус, вирус Коксаки способны непосредственно поражать ткань железы.
• Послеоперационные осложнения — острый панкреатит развивается после ЭРХПГ примерно в 3–5% случаев, а также после операций на желудке и желчевыводящих путях.

Примерно в 10–15% случаев причину не удается установить даже при полноценном обследовании — такой вариант называют идиопатическим.

По тяжести течения выделяют три формы:

• Легкая — без поражения органов и без местных осложнений; на ее долю приходится около 80% всех случаев, летальность не превышает 1%.
• Среднетяжелая — функция органов нарушается, но восстанавливается в течение 48 часов, либо формируются местные осложнения без стойкого органного поражения.
• Тяжелая — органная недостаточность сохраняется более двух суток несмотря на лечение; летальность достигает 30–40%.

По характеру поражения ткани железы:

• Интерстициальный отечный панкреатит — воспаление без некроза, паренхима сохранена. Прогноз благоприятный.
• Некротизирующий панкреатит (панкреонекроз) — некроз паренхимы железы и/или перипанкреатической клетчатки. По характеру выделяют жировой, геморрагический и смешанный некроз. Риск осложнений и летальность значительно выше.

Клиническая картина, как правило, яркая и разворачивается быстро — в течение нескольких часов после провоцирующего фактора. Нарастание симптомов — основание для немедленного вызова скорой помощи.

Признаки острого панкреатита на ранней стадии

Первые часы заболевания определяют его дальнейшее течение. Характерны следующие симптомы:

• Боль в эпигастрии и левом подреберье
• Многократная рвота
• Вздутие живота
• Общая слабость, бледность, холодный пот

В первые часы температура может оставаться нормальной или субфебрильной — ее подъем указывает на нарастание воспаления или присоединение инфекции.

Симптомы тяжелого панкреатита (панкреонекроза)

При деструктивной форме к местным симптомам присоединяются признаки системного поражения:

• Высокая температура (38,5–40 °C) с ознобом при инфицировании некроза.
• Тахикардия и падение артериального давления.
• Синюшность кожи вокруг пупка (симптом Куллена) или в боковых отделах живота (симптом Грея–Тернера).
• Нарастающая желтушность кожи и склер.
• Нарушение сознания, спутанность.

Наличие хотя бы двух из перечисленных признаков указывает на тяжелую форму и требует госпитализации в отделение интенсивной терапии.

У женщин ведущей причиной острого панкреатита является желчнокаменная болезнь, а не алкоголь. Это связано с более высокой распространенностью желчнокаменной болезни у женщин и гормональными факторами, влияющими на литогенность желчи. Во время беременности повышенный уровень триглицеридов в III триместре сам по себе является независимым фактором риска, а клиническая картина может маскироваться под акушерские осложнения, затрудняя диагностику.

Осложнения развиваются преимущественно при некротизирующей форме и делятся на ранние — в первые две недели — и поздние.

Ранние:

• полиорганная недостаточность с поражением легких (острый респираторный дистресс-синдром), почек и сердечно-сосудистой системы.
• панкреатогенный шок.

Среди поздних осложнений наиболее опасными являются инфицированный панкреонекроз и абсцесс поджелудочной железы — они формируются на 2–4-й неделе.

Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев, среди которых характерная клиническая картина, повышение амилазы или липазы крови более чем в 3 раза выше нормы и типичные изменения при инструментальном обследовании.

На осмотре врач оценивает выраженность и локализацию боли, вынужденное положение пациента (согнувшись вперед или лежа на боку с подтянутыми коленями), состояние кожи.

Лабораторные методы

Ключевые лабораторные показатели при подозрении на острый панкреатит:

• Липаза крови
• Амилаза крови
• Общий анализ крови
• С-реактивный белок
• Биохимия
• Прокальцитонин

Инструментальные методы

Среди методов аппаратной диагностики:

• УЗИ брюшной полости — выявляет отек и увеличение железы, конкременты желчного пузыря и расширение желчных протоков как возможную причину.
• КТ с внутривенным контрастированием — золотой стандарт оценки тяжести. Позволяет визуализировать зоны некроза, скопления жидкости, признаки инфицирования.
• МРТ/МРХПГ — при аллергии на контрастное вещество, у беременных и для детальной оценки протоков.

Острый панкреатит лечится только в стационаре. При легкой форме достаточно хирургического или терапевтического отделения; при тяжелой — отделения интенсивной терапии с круглосуточным мониторингом.

Неотложная помощь и режим

До приезда скорой пациенту важен холод, голод и покой. Нельзя принимать ферментные препараты — они усиливают аутолиз. Обезболивающие до осмотра врача тоже нежелательны, поскольку они сглаживают клиническую картину.

Консервативная терапия в стационаре

Консервативное лечение купирует боль, восстанавливает объем циркулирующей крови, подавляет секрецию железы и предотвращает осложнения. Больному назначается:

• Инфузионная терапия — агрессивное внутривенное введение кристаллоидов в первые 24–48 часов.
• Обезболивание — НПВС, спазмолитики.
• Препараты, подавляющие экзокринную секрецию железы (в тяжелых формах).

Диета при остром панкреатите

Переход от голода к питанию — поэтапный процесс, скорость которого определяется клинической динамикой:

• Первые 24–48 часов — полный голод. Разрешена только вода небольшими глотками.
• 3–5-е сутки — жидкое и протертое питание: слизистые супы, протертые каши на воде, кисели. Пища несоленая, без жиров.
• 1–2-я неделя — постепенное расширение рациона, добавляют нежирный творог, паровые блюда из нежирного мяса и рыбы, тушеные овощи. Питание дробное — 5–6 раз в день малыми порциями.

После выписки соблюдается диета стол №5п (панкреатический вариант) не менее 6–12 месяцев. Алкоголь исключается полностью и навсегда.

Операция при остром панкреатите — крайняя мера при конкретных осложнениях, включая инфицированный некроз, гнойный абсцесс железы, который невозможно дренировать эндоскопически, а также в случае кровотечении и перфорации.

Прогноз определяется формой и сроком начала лечения. Легкий отечный панкреатит в 95–98% случаев заканчивается полным выздоровлением без последствий для функции железы. При тяжелом некротизирующем панкреатите летальность составляет 15–30% даже при адекватном лечении. При этом раннее — в первые 24 часа — начало агрессивной инфузионной терапии и энтерального питания достоверно снижает летальность.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Первый приступ острого панкреатита у каждого пятого пациента в течение года переходит в повторный эпизод или хроническую форму. Основная причина рецидивов — возврат к алкоголю и несоблюдение диеты уже через 2–3 месяца после выписки, когда самочувствие приходит в норму и бдительность снижается.

Профилактика рецидива строится на устранении причины. При билиарном панкреатите — холецистэктомия; при алкогольном — полный и окончательный отказ от алкоголя; при гипертриглицеридемии — коррекция липидного обмена.