Стеатогепатит

Природа заболевания отличается полиэтиологичностью. Подтверждена важная роль неблагополучной наследственности. У многих больных обнаруживается генетическая поломка C282Y. Ученые предполагают, что реализоваться ей «помогают» внешние и внутренние факторы. А также их сочетание. Более того, такие триггеры способны запустить патологический процесс и без генетической подоплеки. О чем идет речь:

1. Хронический алкоголизм. У каждого второго пациента гастроэнтеролога выявляется подобная аддикция. По сведениям других авторов, процент больных с алкогольной зависимостью еще выше. Содержащийся в алкоголе этанол преобразуется клетками печени. Ввиду его исключительной гепатотоксичности они легко повреждаются.
2. Неправильный метаболизм углеводов и липидов. У 3/4 пациентов есть значительный лишний вес. Примерно у стольких же определяется повышенный уровень триглицеридов в крови (гипертриглицеридемия). Чуть менее 50% больных – диабетики. Причем жировое перерождение клеток наблюдается на фоне инсулинорезистентности. Что особенно характерно для сахарного диабета 2 типа.
3. Воздействие гепатотропных ядов. Есть ряд лекарств, побочным эффектом которых является избирательная токсичность по отношению к печени. Это глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные и эстрогенсодержащие средства, некоторые цитостатики. С гепатотропными токсинами человек может столкнуться и на производстве. Например, бариевыми и фосфорными солями, хлорированными углеводородами. И, наконец, гепатоциты гибнут после употребления ядовитых грибов.
4. Особенности питания. При многих тяжелых заболеваниях пациентам показано парентеральное питание. Если оно длится слишком долго, то формируется стеатогепатит печени. К тому же приводит выраженный и длительно существующий цинкодефицит. А также гидрокахексия, или белковая недостаточность. В эту группу причин включено голодание.
5. Мальдигестия и мальабсорбция. В первом случае речь идет о синдроме, для которого характерно нарушение процесса расщепления компонентов пищи в ЖКТ. Во втором – о расстройстве переваривания, транспорта и всасывания питательных веществ в просвете тонкого кишечника. Так происходит, когда резецируется часть ЖКТ. Или накладываю кишечный анастомоз. Нехватку питательных элементов гепатоциты ощущают и при воспалении поджелудочной железы, целиакии.
6. Нарушения метаболизма врожденного характера. Сюда относят синдром Бессена-Корнцвейга в виде нехватки жирорастворимых витаминов из-за плохого всасывания жиров. И MCAD-дефицит – наследственную ферментопатию, дефект митохондриального бета-окисления жирных кислот.

Виноваты и инфекции. Фиброзные изменения бывают вызваны вирусным гепатитом C и злокачественным дельта-гепатитом. К этому приводят и тяжелые эндогенные интоксикации бактериального происхождения.

Основываясь на нашем опыте, справиться с жировым стеатогепатитом у полных пациентов очень хорошо помогает похудение. Во-первых, снижается поступление липидов в клетки печени. Во-вторых, за счет физической активности улучшается метаболизм.

При лишнем весе обязательно нужно модифицировать паттерны питания. Рацион низкокалорийный за счет ограничения легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Назначаются препараты, которые притупляют чувство голода и/или тормозят всасывание лишних липидов.

Хорошо зарекомендовали себя сеансы психотерапии. Благодаря им человек перестает «заедать» стрессы и негативные эмоции. Его обучают избавляться от них здоровыми способами. И только при недостаточной эффективности таких фармако- и психотерапевтических методик проводятся операции по уменьшению объема желудка.

Предрасполагающие факторы

Есть определенное сочетание пола, возраста и веса, которое занимает лидирующую позицию в рейтинге факторов риска. Это женщины в возрасте около 50 лет с массой тела на 10% и более выходящей за верхние границы нормы. Их большинство среди пациентов гастроэнтерологов. Некоторые болезни могут протекать с накоплением жира в печеночных клетках. В гастроэнтерологии к ним относят:

• ганглиозидоз GM2;
• гепатолентикулярную дистрофию;
• энтероколит;
• очаговый стеатоз;
• муковисцидоз;
• синдром Рейе;
• никотиновую зависимость;
• преддиабет;
• артериальную гипертензию;
• патологии гепатобилиарной системы.

Факторами высокого риска считаются те, что рано или поздно приводят к ожирению. Обычно оно спровоцировано малоподвижным образом жизни (гиподинамией), перееданием.

Патогенез стеатогепатита

Формирование болезни начинается с того, что в гепатоциты и звездчатые клетки печени активно внедряются липиды. Что способствует этому процессу:

• в митохондриях усиленно синтезируются свободные жирные кислоты;
• в цитоплазму они проникают в больших количествах;
• жирные кислоты медленно подвергаются β-окислению (деградации);
• липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) производится недостаточно;
• из-за нехватки ЛПОНП не происходит своевременного выведения триглицеридов.

Для свободных жирных кислот характерна высокореактивность. Под их воздействием активизируются свободные радикалы, начинается окислительная деградация липидов. Развивается оксидативный стресс. События ускоряются:

• повреждаются лизосомы с митохондриями;
• образуются «прорехи» в мембранах гепатоцитов;
• выделяется множество провоспалительных медиаторов;
• возникает воспаление.

Чрезмерная активность продуктов оксидативного стресса приводит к ускорению деления адипоцитов. Одновременно повышается продукция коллагена. Из него и образуется грубая фиброзная ткань на месте погибших гепатоцитов.

Учитывая первичное звено жировой печеночной инфильтрации, болезнь классифицируют таким образом:

• первичная – в роли причины выступают эндогенные нарушения обмена липидов и углеводов;
• вторичная – развитие ассоциировано с метаболическими расстройствами, приемом ряда лекарственных средств, синдромом мальабсорбции и пр.

Ориентиром для второй систематизации служит фактор, запустивший цепочку неблагоприятных событий. Виды болезни:

1. Неалкогольный стеатогепатит. Является одним из двух компонентов неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Второй – стеатоз (жировой гепатоз), протекающий без воспаления. Он очень часто предшествует воспалению.
2. Алкогольный стеатогепатит. Воспаление, жировая дистрофия и фиброз вызваны метаболитами этилового спирта. Преимущественно – ацетальдегидом. Этому виду болезни подвержены мужчины. Они намного чаще злоупотребляют алкогольными напитками.

В свою очередь, выделяют несколько форм неалкогольной патологии. Базовым параметром также служит происхождение триггера. Всего форм три:

• метаболическая – воспаление связано с расстроившимися обменными процессами;
• лекарственная – становится издержками длительной фармакотерапии;
• комбинированная – патологию провоцируют сразу несколько факторов, например, сочетание высокого индекса массы тела и болезненной тяги к алкоголю.

Во время диагностики устанавливаются параметры всех классификаций. Взяв их за основу, врач подбирает оптимальный вариант лечения.

Степени стеатогепатита

Интенсивность течения воспалительно-фиброзного процесса напрямую определена объемом пораженной ткани. Различают такие степени тяжести:

• о минимальной степени активности стеатогепатита говорят, когда 2/3 печеночных клеток остаются здоровыми;
• умеренная (среднетяжелая) степень устанавливается, если повреждено от 1/3 до 2/3 гепатоцитов;
• на высокую воспалительную активность указывает заполнение жиром более 2/3 печеночных клеток.

Стадируют заболевание в зависимости от объема фиброзных изменений на фоне воспалительного процесса. Основных этапов пять:

• нулевой – признаков фиброза не обнаруживается;
• первый – определяется наличие очагового или распространенного фиброза с разрастанием соединительных тканей вокруг гепатоцитов и в пространствах Диссе;
• второй – объем соединительной ткани вокруг печеночных клеток растет, она появляется около перипортальных и портальных трактов;
• третий – наблюдается формирование соединительных мостов (септ) между сосудами и отдельными зонами печени.

А пятой стадией является непосредственно цирроз. Фиброзные изменения достигли пика. Возникли соединительнотканные узлы, сформировались «ложные» дольки.

Чаще всего признаков «ожирения» печени не бывает. То есть, человек даже не подозревает, что его здоровье под угрозой. Даже когда разрушилось множество гепатоцитов, симптомов нет. В лучшем случае поражение обнаруживается на ранних стадиях в ходе обследования по другому поводу.

Лишь малая часть заболевших ощущает дискомфорт. Признаки стеатогепатита специфичностью не отличаются. По сути, они отражают непосредственно факт поражения печени, но не коррелируют с его тяжестью. Самые распространенные жалобы пациентов:

• умеренно побаливает в правом подреберье из-за увеличения размеров печени;
• после приема пищи возникают неприятные ощущения, например, переполнения желудка;
• тошнит, иногда открывается рвота;
• упадок сил становится практически хроническим;
• о прежней работоспособности речи не идет;
• появляется склонность к резкой смене настроения;
• кожа бледнеет.

Если внутри гепатоцитов жир накапливается в виде мелких капель без смещения ядра, то болезнь протекает тяжелее:

• случаются обмороки;
• артериальное давление резко снижается;
• на коже образуются точечные кровоизлияния.

Но самым тяжелым вариантом считается заболевание с повышенным давлением в полости портальной вены. Из-за него увеличивается селезенка, отекают ноги, вздувается живот. А в пупочной зоне появляется сосудистый рисунок. Это из-за давления расширились поверхностные вены.

Чем дольше существует нелеченый воспалительно-фиброзный процесс, тем больше печень теряет своих функционально активных тканей. Так как она является важнейшим биологическим фильтром и самой крупной железой, то ее повреждение негативно сказывается на работе всего организма. Типичные осложнения:

• печеночная недостаточность;
• геморрагический диатез;
• водно-электролитный дисбаланс;
• печеночная энцефалопатия;
• печеночная кома.

Опасность хронического стеатогепатита заключается в бессимптомном течении. Медицинская помощь запаздывает. Если происходит масштабная гибель гепатоцитов, то велика вероятность появления жизнеугрожающих состояний. Помимо цирроза отсутствие лечения чревато гепатоцеллюлярной карциномой. Для этого печеночно-клеточного рака характерно быстрое прогрессирование. И неблагоприятный прогноз. Рак печени возникает у 1 из 10 больных. Цирроз – у каждого пятого.

Из-за часто асимптомного поражения печени или исключительно неспецифических проявлений обследование проходит в амбулаторном формате. Проконсультироваться можно и в домашних условиях. Но стоит понимать, что диагноз будет лишь предварительным. Облегчает его постановку наличие у пациента инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа или ожирения. Подсказкой служит и алкоголизм.

Диагноз «Стеатогепатит» ставят по результатам лабораторных и инструментальных исследований. В крови печеночные трансаминазы определяются в больших количествах. В среднем их уровень превышает норму в 3 раза. Помимо этих маркеров стеатогепатита анализируются:

• щелочная фосфатаза;
• гамма-глутамилтранспептидаза.

Их уровни также завышены. Дополнительные анализы:

• серологическое исследование крови с целью исключения вирусных гепатитов;
• определение липидного профиля;
• анализ на сывороточный ферритин;
• гистология биоптата (в тяжелых случаях).

Самый доступный в клинической практике метод инструментальной визуализации – ультразвуковое сканирование:

• на ограниченную жировую инфильтрацию указывает наличие гиперэхогенного узла, множество сливных, гиперэхогенных участков;
• или выявляют диффузное увеличение эхогенности печени, повышенное ослабление ультразвука.

Весьма информативны данные непрямой эластометрии. Зная параметр контролируемого затухания ультразвуковой волны, врач-диагност оценивает тяжесть сопутствующего стеатоза. Определяется и степень фиброза.

Проводят статическую сцинтиграфию. Радиоизотопный индикатор распределяется в печени таким образом, что получается без труда дать оценку всем ее топографическим особенностям. В сложных случаях назначают КТ.

В подавляющем большинстве случаев нет необходимости в стационарном лечении. Оно пройдет амбулаторно. Госпитализируют только при тяжелых осложнениях сразу и для обследования, и для комплексной терапии.

На основании клинических рекомендаций стеатогепатит лечат с помощью комплексного подхода:

• корректируют дисфункцию печени;
• сводят к минимуму повреждающее действие факторов-первопричин.

Основная роль отведена фармакологической поддержке. Точнее – гепатопротекторам. Препараты «защищают» гепатоциты от поражения, способствуют восстановлению поврежденных клеток. Группа гепатопротекторов представлена такими средствами:

• эссенциальными фосфолипидами;
• аминокислотами;
• урсодезоксихолевой кислотой.

Больных диабетом дополнительно лечат бигуанидами, инсулиновыми сенситайзерами. Также активно задействуются статины и фибраты от высокого холестерина. Эндотоксемия требует интенсивной антибиотикотерапии.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, справиться с жировым стеатогепатитом у полных пациентов очень хорошо помогает похудение. Во-первых, снижается поступление липидов в клетки печени. Во-вторых, за счет физической активности улучшается метаболизм.

При лишнем весе обязательно нужно модифицировать паттерны питания. Рацион низкокалорийный за счет ограничения легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Назначаются препараты, которые притупляют чувство голода и/или тормозят всасывание лишних липидов.

Хорошо зарекомендовали себя сеансы психотерапии. Благодаря им человек перестает «заедать» стрессы и негативные эмоции. Его обучают избавляться от них здоровыми способами. И только при недостаточной эффективности таких фармако- и психотерапевтических методик проводятся операции по уменьшению объема желудка.

Исход определен объемом тканей, которые подверглись жировому перерождению. Это еще раз подчеркивает, насколько актуально раннее обращение к врачу. Перечень прогностически неблагоприятных критериев тяжелых фиброзных и цирротических изменений представлен такими состояниями:

• выраженными нарушениями функциональных печеночных проб;
• признаками холестаза;
• существенными иммунологическими нарушениями;
• портальной гипертензией;
• массивным гепатоцитарным некрозом;
• нарушениями процессов регенерации.

Лечение таких пациентов длится долго с использованием разнообразных методов и препаратов. И не в каждом случае оно успешно.

Специфических профилактических мер нет. Предупредить жировой стеатогепатит можно исключение его триггеров:

• здоровым питанием;
• посильными физическими упражнениями;
• контролем веса;
• достойной компенсацией диабета.

Если есть проблемы с алкоголем, не получается отказаться от него самостоятельно, то поможет нарколог.