Холецистит

В большинстве случаев к заболеванию приводит уже имеющаяся патология — желчнокаменная болезнь, нарушение моторики или хроническая инфекция:

• Конкременты желчного пузыря
• Застой желчи
• Бактериальная инфекция
• Неправильное питание (нерегулярные приемы пищи и избыток жиров нарушают ритм желчевыделения и провоцируют застой)
• Беременность — прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры пузыря, увеличенная матка его сдавливает. Совокупность этих факторов резко повышает риск билиарного сладжа
• Наследственная предрасположенность

Бескаменный холецистит — отдельная форма, встречающаяся преимущественно у тяжелых реанимационных пациентов при сепсисе, обширных травмах и длительном парентеральном питании.

Болезнь классифицируют по нескольким параметрам для выбора тактики лечения.

По течению заболевания:

• Острый — внезапно развивающееся воспаление с выраженным болевым синдромом, лихорадкой и лейкоцитозом. Требует госпитализации и нередко — хирургического лечения.
• Хронический — длительное вялотекущее воспаление стенки желчного пузыря с периодическими обострениями. Морфологически проявляется утолщением и фиброзом стенки пузыря.

По наличию конкрементов:

• Калькулезный — воспаление на фоне желчнокаменной болезни. Наиболее распространенная форма.
• Некалькулезный (бескаменный) — воспаление без конкрементов. Чаще встречается у тяжелых стационарных пациентов.

По характеру морфологических изменений стенки (актуально для острой формы):

• Катаральный — воспаление ограничено слизистой оболочкой, пузырь жизнеспособен. Прогноз благоприятный при своевременном лечении.
• Флегмонозный — воспаление распространяется на все слои стенки пузыря, возможно образование микроабсцессов.
• Гангренозный — некроз стенки желчного пузыря, крайне высокий риск перфорации и перитонита. Требует экстренной операции.

Морфологическая форма острого холецистита определяет срочность хирургического вмешательства и напрямую влияет на прогноз.

Выраженность симптомов определяется формой заболевания. Острый холецистит дает яркую клиническую картину, хронический нередко протекает стерто и месяцами остается нераспознанным.

Симптомы острого холецистита

Острый холецистит развивается быстро — нередко в ночные часы, после обильного жирного ужина или алкоголя. Симптомы нарастают в течение нескольких часов:

• Резкая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку или шею — возникает внезапно, не купируется спазмолитиками.
• Повторная рвота желчью без облегчения.
• Лихорадка до 38–39 °C, озноб при присоединении инфекции.
• Напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье.
• Желтушность кожи и склер при сдавлении общего желчного протока.

Нарастание боли с высокой температурой и напряжением живота — признак деструктивной формы. Это показание к экстренной госпитализации.

Симптомы хронического холецистита

Обострения сменяются периодами относительного благополучия. Вне обострения у человека жалоб может не быть вовсе. Но в период рецидива пациенты отмечают:

• Тупую или ноющую боль в правом подреберье, возникающую через 1–2 часа после еды
• Горечь во рту
• Тошноту, периодическую рвоту
• Субфебрильную температуру
• Вздутие живота, расстройство стула
• Частую отрыжку воздухом

Продолжительность обострения — от нескольких дней до 2–3 недель. Учащение приступов, несмотря на соблюдение диеты и лечение, — основание для консультации хирурга.

Особенности холецистита у женщин

Женщины болеют холециститом значительно чаще мужчин. Это обусловлено совокупностью гормональных, физиологических и анатомических факторов:

• Эстрогены повышают насыщение желчи холестерином и снижают скорость его выведения — это ускоряет камнеобразование.
• Прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры желчного пузыря, замедляет его опорожнение и способствует застою желчи, в том числе на фоне приема гормональных контрацептивов.
• Беременность — механическое сдавление желчного пузыря маткой в сочетании с гормональным влиянием прогестерона многократно увеличивает риск желчнокаменной болезни и холецистита во II–III триместрах.
• Ожирение — женщины с избыточным весом входят в группу высокого риска, поскольку жировая ткань продуцирует эстрогены, что усиливает холестаз.

Клиническая картина у женщин не имеет принципиальных отличий, однако симптомы хронического холецистита нередко маскируются под предменструальный синдром или функциональные расстройства ЖКТ.

Характер боли при холецистите

Боль при холецистите сосредоточена в правом подреберье и практически всегда связана с приемом пищи — особенно жирной или жареной. При остром холецистите она возникает внезапно, нередко в ночное время, быстро достигает высокой интенсивности и отдает в правое плечо, лопатку или шею. Спазмолитики ее не снимают. При хроническом течении боль тупая, ноющая, появляется через 1–2 часа после еды и стихает самостоятельно. Типичный желчный приступ — печеночная колика — длится от нескольких минут до 4–6 часов.

Осложнения холецистита возникают при несвоевременном обращении за помощью или при агрессивном течении заболевания. Среди местных последствий наиболее опасна перфорация — разрыв некротизированной стенки пузыря с выходом желчи в брюшную полость и развитием перитонита. При блокаде оттока без инфицирования в пузыре накапливается стерильная жидкость — формируется водянка; при присоединении инфекции то же пространство заполняется гноем — развивается эмпиема. Оба состояния требуют срочного вмешательства.

Из системных осложнений можно выделить холангит — распространение инфекции на желчные протоки. Он проявляется классической триадой Шарко, включающей боль в правом подреберье, желтуха и высокая лихорадка с ознобом. Если мигрирующий конкремент блокирует устье панкреатического протока, развивается острый билиарный панкреатит. В редких случаях при гематогенном распространении инфекции формируется абсцесс печени.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований. Совокупность признаков позволяет не только подтвердить воспаление, но и определить его форму и тяжесть.

Физикальное обследование

На осмотре и пальпации врач оценивает ряд специфических симптомов, характерных именно для патологии желчного пузыря.

Основные диагностические симптомы:

• Симптом Мерфи

Врач фиксирует пальцы в правом подреберье и просит пациента медленно вдохнуть. Опускающаяся при вдохе печень прижимает воспаленный желчный пузырь к руке — возникает резкая боль, и вдох непроизвольно прерывается. Это самый информативный физикальный тест при остром холецистите.

• Симптом Ортнера

Короткий удар ребром ладони по правой реберной дуге вызывает локальную боль в проекции пузыря — у здорового человека такого ответа нет.

• Симптом Кера

Есть болезненность при точечном надавливании на пересечении правой прямой мышцы живота с реберной дугой; характерно ее усиление именно на вдохе.

• Симптом Мюсси-Георгиевского

Болезненная точка находится на шее — между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль здесь объясняется раздражением диафрагмального нерва, анатомически связанного с областью желчного пузыря.

Лабораторные методы

Ключевые показатели:

• Общий анализ крови
• С-реактивный белок
• Биохимический анализ крови
• Амилаза и липаза крови
• Анализ мочи

При хроническом холецистите вне обострения лабораторные показатели могут быть в пределах нормы. Их диагностическая ценность максимальна в острый период.

Инструментальные методы

Инструментальная диагностика позволяет визуализировать желчный пузырь, оценить состояние его стенки, протоков и выявить конкременты.

• УЗИ органов брюшной полости определяет утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм), наличие конкрементов, перипузырную жидкость, расширение желчных протоков.
• КТ с контрастированием — показана при подозрении на деструктивную форму, перфорацию, перипузырный абсцесс или при недостаточной информативности УЗИ. Позволяет оценить распространенность воспаления и состояние окружающих тканей.
• МРТ/МРХПГ — оптимальна для детальной оценки желчных протоков, выявления холедохолитиаза (камней в общем желчном протоке), дифференциальной диагностики с опухолью. Не несет лучевой нагрузки.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия — применяется при сомнительных данных УЗИ для оценки функции желчного пузыря и проходимости пузырного протока.

УЗИ — обязательный первый шаг при любом подозрении на патологию желчного пузыря. Остальные методы используются для уточнения диагноза и планирования операции.

Тактика лечения определяется формой болезни, тяжестью состояния и наличием осложнений. Острый холецистит требует госпитализации; хронический в стадии ремиссии ведется амбулаторно.

Что делать при обострении?

Первоочередные меры:

• Вызвать скорую помощь при впервые возникшем приступе или при нарастании боли с повышением температуры.
• Голод — исключить прием пищи до осмотра врача.
• Покой — горизонтальное положение, по возможности на правом боку.
• Холод на правое подреберье — снижает интенсивность воспаления.
• Не принимать желчегонные препараты и не применять тепловые процедуры — грелки усиливают воспаление и могут спровоцировать перфорацию.

До установки диагноза не рекомендуется принимать сильные анальгетики самостоятельно, поскольку они «смазывают» клиническую картину и затрудняют осмотр хирурга.

Препараты для лечения

Медикаментозная терапия направлена на купирование воспаления, снятие спазма и болевого синдрома, устранение инфекции. Схему назначает только врач.

Основные группы препаратов:

• Спазмолитики (дротаверин, мебеверин) — снимают спазм гладкой мускулатуры желчных протоков, уменьшают боль и улучшают отток желчи.
• Анальгетики и НПВС (кеторолак, диклофенак) — купируют болевой синдром. При тяжелом болевом синдроме в стационаре применяются опиоидные анальгетики.
• Антибиотики — показаны при остром калькулезном холецистите с признаками инфекции, холангите, деструктивных формах. Препараты выбора — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.
• Инфузионная терапия — кристаллоидные растворы для дезинтоксикации и восполнения объема циркулирующей крови при тяжелом течении.
• Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — применяется для растворения холестериновых камней небольшого размера и при некалькулезной форме для нормализации состава желчи. Эффект достигается только при длительном (6–24 месяца) непрерывном приеме.
• Желчегонные препараты — назначаются исключительно в период ремиссии для улучшения оттока желчи. Противопоказаны при остром воспалении и крупных конкрементах.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Самостоятельная коррекция лечения, прием желчегонных при остром приступе и применение народных средств вместо антибиотиков при деструктивных формах — основные причины поздних осложнений.

Диета при холецистите (стол №5)

Диетотерапия — обязательный компонент лечения на всех этапах. Стол №5 по Певзнеру предусматривает механическое и химическое щажение желчного пузыря при сохранении полноценного питания.

В период обострения:

• Первые 1–2 суток — голод, разрешено только теплое питье (слабый чай, отвар шиповника, негазированная вода).
• С 3-го дня — жидкая и протертая пища: слизистые супы, каши на воде, кисели, нежирный творог.
• Питание дробное 5–6 раз в день малыми порциями.

В период ремиссии:

• Исключение жирного мяса, сала, субпродуктов, жареных блюд, копченостей, маринадов.
• Ограничение яичных желтков (не более 1 в день), жирных молочных продуктов, сдобы.
• Исключение алкоголя полностью.
• Разрешены нежирное мясо и рыба (вареные, запеченные, на пару), нежирные молочные продукты, крупы, овощи и фрукты в термически обработанном виде, вчерашний хлеб.

Пища должна быть теплой, потому что холодные блюда и напитки провоцируют спазм желчного пузыря. Соблюдение диеты стол №5 в сочетании с дробным питанием является основным немедикаментозным методом профилактики обострений.

Хирургическое лечение (холецистэктомия)

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) — радикальный метод лечения калькулезного холецистита, который устраняет и причину заболевания, и орган-источник воспаления. Операция показана при остром калькулезном холецистите, деструктивных формах, частых рецидивах, осложнениях и крупных конкрементах от 3 см. Лапароскопическая операция малотравматичная, предполагает 1–3 суток госпитализации. После операции желчь поступает в кишечник непрерывно — большинство пациентов адаптируются к этому в течение 1–3 месяцев при соблюдении диеты.

Основа профилактики — дробное питание 4–5 раз в день, ограничение животных жиров, контроль веса, отказ от алкоголя и физическая активность. При желчнокаменной болезни с симптоматическими конкрементами своевременная холецистэктомия устраняет риск острого холецистита. Прогноз при катаральной форме благоприятный — выздоровление наступает после консервативного лечения или плановой операции. При деструктивном холецистите исход определяется сроком вмешательства.