Инвагинация кишечника

При инвагинате происходит болезненный заворот кишечной петли. Она перекручивается вокруг брыжейки, ущемляя нервы и сосуды. Кишечная стенка лишается кровоснабжения, ее ткани гибнут. Непроходимость пищеварительной трубки все более усугубляется. Чаще выявляют завороты тонкой кишки. Пожалуй, самая распространенная причина – опухолевый процесс. Бывает как злокачественным, так и доброкачественным. На долю последнего приходится более 80% случаев. В гастроэнтерологии к таким доброкачественным образованиям относят:

• лейомиомы;
• липомы;
• полипы;
• кистозные полости;
• лимфомы;
• фибромы;
• невриномы;
• гемангиомы.

Что касается злокачественных новообразований, то чаще всего патология бывает вызвана следующими:

• карциномой;
• гастроинтестинальной стромальной опухолью;
• метастазами из других органов.

На втором месте по распространенности среди причин находятся ранее перенесенные операции на ЖКТ. Кишечная непроходимость возникает из-за таких факторов:

• наложенных швов;
• закрытия стомы;
• послеоперационных спаечных процессов;
• длинных энтеральных зондов;
• обходного анастомоза;
• гранулемы культи аппендикса.

Остальные причины выявляются не столь часто, но и совсем редкими назвать их нельзя. С чем может быть связано образование инвагината:

• дивертикулом Меккеля – врожденной аномалией подвздошной кишки с нарушениями облитерации желточного протока;
• инфекционными заболеваниями, на фоне которых образуются язвы и инфильтраты;
• спонтанными, посттравматическими интрамуральными гематомами;
• геморрагическим васкулитом.

Обусловленную инвагинацией кишечника непроходимость вызывают и чрезмерные физические нагрузки. Но лишь те, из-за которых изменяется внутрибрюшное давление. Причем резко и сильно.

Предрасполагающие факторы

Существует несколько триггеров. Хватает и одного, чтобы включить человека в группу повышенного риска. Заболевание может быть спровоцировано такими факторами:

• болезнью Крона;
• язвенным колитом;
• кишечным туберкулезом;
• гипермоторной дискинезией;
• хроническими запорами;
• перееданием;
• частым употреблением грубой пищи;
• травмами брюшной полости – ударами, падениями, авариями;
• гельминтозами.

Патология возникает преимущественно в возрасте 20-50 лет. Гендерная принадлежность не прослеживается. Женщины и мужчины болеют одинаково часто. Тогда как в детском возрасте девочки страдают от инвагинации почти в два раза реже мальчиков.

Патогенез инвагинации кишечника

В основе аномалии лежат сразу два ведущих компонента. Во-первых, часть кишки ущемляется, сдавливается. Во-вторых, кишечная трубка закупоривается. Поэтому патологию относят к смешанным формам непроходимости. У взрослых она почти всегда вторична. Есть «отправная точка». Например, опухоль или воспалительный инфильтрат. Как события развиваются далее:

1. Расстраивается перистальтика. Кишечная стенка больше не способна сокращаться правильно. Имеется помеха. При сокращении гладкомышечного слоя она смещается, «утягивая» за собой часть кишки.
2. Формируется инвагинат. Сместившемуся кишечному сегменту ничего не остается, как проникнуть в расположенный ниже. Или выше, что происходит крайне редко. Инвагинат не сплющивается, а вклинивается, ущемляя брыжеечные сосуды.
3. Возникает ишемия. В ответ на сдавление сосудов нарушается кровообращение. Помимо застойных явлений появляется отек. Что еще более сужает оставшийся свободным участок кишки.

Если лечение на одном из этих трех этапов не проводится, то начинается некроз. К клеткам не поступает кровь, не снабжает их кислородом и питательными веществами. Они гибнут. С каждым часом отмирает все больше функционально активных тканей.

Причина приобретенного неправильного расположения кишок легла в основу одной из систематизаций:

• первичная – без видимого этиологического фактора;
• вторичная, связанная с предшествующим заболеванием или состоянием.

Классифицируют патологию, взяв за ориентир направление перистальтики. Различают такие виды образовавшегося инвагината:

• нисходящий (изоперистальтический) – верхний сегмент вклинивается в находящийся ниже;
• восходящий (антиперистальтический) – расположенная ниже структура проникает в верхнюю.

В ходе комплексной диагностики определяются и параметры следующих классификаций заболевания:

• по числу внедрений – единичное или множественное;
• по структуре инвагината – простой (трехцилиндровый) либо сложный (пяти- и семицилиндровый).

Патологический процесс может протекать по нескольким сценариям. Возможны такие варианты развития событий:

1. Острый. Из-за провоцирующего фактора гладкомышечный слой кишечной стенки внезапно перестает функционировать в прежнем режиме. Моторика ухудшается. Частым исходом нелеченой острой инвагинации кишечника становится некроз измененного участка.
2. Подострый. Клиника по выраженности «не дотягивает» до острой формы. Но намного интенсивнее хронической.
3. Хронический. Симптомы сохраняются длительное время. В течение нескольких месяцев серьезно расстраивается работа всего ЖКТ. Человек сильно худеет, организм истощается.

Еще есть рецидивирующий тип течения. У взрослых он почти не встречается. Такой вариант характерен для детского возраста, заключается в повторном внедрении кишки после недавнего расправления.

Виды инвагинации кишечника

В одной из самых распространенных в гастроэнтерологической практике классификаций выделены четыре вида болезни в зависимости от вовлеченных структур:

1. Тонко-тонкокишечный. Патологический процесс не выходит за пределы тонкой кишки. Смещаются лишь ее сегменты. Инвагинация тонкого кишечника встречается у 5 из 100 больных.
2. Илеоцекальный. Тонкая кишка втягивается в просвет расположенной по соседству ободочной. Самый распространенный вид. Его диагностируют у 94,0% пациентов.
3. Толсто-толстокишечный. Здесь, соответственно, один отдел толстой кишки заполняет собой другой. Наблюдается такой вид довольно редко. На долю инвагинации толстого кишечника приходится всего 1,0%.
4. Тонкокишечно-желудочный. Определяется в единичных случаях. Представляет собой выпячивание петель тонкой кишки в полость желудка через пилорический отдел.

При наличии свищевого хода либо стомы сквозь них могут проникать кишечные петли. Такая форма рассматривается в гастроэнтерологии отдельно. В общую классификацию она не включена.

Патология, как один из видов приобретенной кишечной непроходимости, встречается во взрослой практике редко. Что не отменяет значительной тяжести ее течения. Клинику определяют возраст пациента, скорость внедрения кишечного сегмента. А также характер изменений на поврежденном участке. Классической считается такая триада признаков инвагинации кишечника:

• возникают, затем повторяются острые схваткообразные боли в животе;
• через брюшную стенку пальпируется плотноэластичное, подвижное, болезненное образование;
• из ануса выделяется кровь во время опорожнения кишечника («малиновое/красносмородиновое желе»).

Стоит отметить, что далеко не у каждого взрослого присутствуют сразу три этих симптома. Заболевание может проявляться и следующим образом:

• рвотой, часто неоднократно;
• усилением или возобновлением боли при попытке прощупать уплотнение;
• «исчезновением» купола слепой кишки, кажущейся пустой областью правой подвздошной ямки;
• задержкой дефекации;
• повышенным газообразованием;
• болезненными позывами на дефекацию, которые обычно безрезультатны;
• зиянием сфинктера заднего прохода.

Что касается рвоты, то вначале ее вызывает раздражение рецепторов в кишечной стенке. Затем причиной становится непроходимость. Если она полная, то возможно появление в рвотных массах примесей кала.

Достаточно нескольких часов для развития ишемии. Ухудшение местного кровоснабжения быстро влечет за собой и другие негативные последствия. Патология способна осложняться следующим образом:

• некрозом с гангренозным отмиранием тканей;
• разрывом стенки в области омертвения – перфорацией;
• истечением содержимого кишечника в брюшную полость с развитием тяжелейшего воспаления (перитонит);
• системной интоксикацией, вызванной кишечной непроходимостью;
• сепсисом – заражением крови.

Если больной медлит с обращением к врачу, то постепенно отмирает все больше тканей. Во время операции хирурги вынуждены удалить большую часть кишки. В будущем у пациента возникают серьезные проблемы с пищеварением. Такое состояние получило название «синдром короткой кишки».

В случае подострого хронического течения болезни первично проконсультироваться с врачом можно и на дому. Характер жалоб, история болезней, физикальный осмотр позволяют выставить диагноз. Но лишь предварительный. Полноценное обследование, направленное на его подтверждение, проходит в клинике.

Окончательный диагноз «инвагинация кишечника» выставляется по данным лабораторных и инструментальных исследований. В первом случае речь идет преимущественно об общеклиническом анализе крови:

• определяются лейкоциты в чрезмерных количествах при воспалении;
• к ярким признакам уменьшения объема циркулирующей крови относят гемоконцентрацию (сгущение).

Биохимия не назначается ввиду ее низкой информативности. При исследовании кала о тяжести ишемических изменений судят по содержанию в нем слизистых и кровянистых примесей.

Основной метод инструментальной визуализации – ультразвуковая диагностика. В процессе полипозиционного сканирования брюшной полости выявляется инвагинат:

• эхоразнородный;
• овальный либо округлый;
• со структурой, в которой чередуются концентрические гипо- и гиперэхогенные участки.

Цветное доплеровское картирование помогает определить циркулярный ход сосудистого рисунка. На поздней стадии обнаруживается свободная жидкость внутри брюшной полости.

В качестве инструментального метода диагностики инвагинации кишечника используют и обзорную рентгенографию. В том числе, с контрастированием. По сравнению с УЗИ она несколько менее информативна. Но как скрининговое исследование зарекомендовало себя хорошо. Есть несколько важных рентгенографических маркеров болезни:

• газы распределяются неравномерно;
• жидкость находится на разных уровнях;
• кишечные петли увеличены.

Методика особенно востребована при жалобах на острую боль в области живота. По результатам рентгенографии исключают обструкцию и нарушение целостности кишки. Проведение КТ пациентам назначают при подозрении на механическую причину.

Независимо от того, выбрана хирургическая или неоперативная тактика лечения, оно будет стационарным. Больным необходим постоянный медицинский контроль. После удаления дефекта и улучшения самочувствия пациента выписывают. В случае операции он остается в профильном стационаре около 1 недели для ранней реабилитации.

Согласно клиническим рекомендациям, инвагинация кишечника должна быть устранена как можно раньше. Сразу после выставления диагноза проводится консервативное либо хирургическое лечение. Неоперативные методы:

• назогастральная интубация;
• инфузионно-спазмолитическая терапия;
• очистительная клизма.

Большинство врачей придерживается мнения, что устранение инвагинации кишечника у взрослых обязательно должно быть хирургическим. Причем дефект не пытаются расправить. А сразу проводят лапароскопическую резекцию кишки и лимфодиссекцию. За счет такого подхода риск рецидива минимален. Абсолютными показаниями к операции являются:

• тяжелые осложнения со стороны брюшной полости, включая перфорацию с перитонитом;
• неэффективная консервативная дезинвагинация.

Чтобы предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения, назначается антибиотикотерапия. При необходимости используются обезболивающие и противовоспалительные средства. На второй день разрешено вставать с постели, ходить. Энтеральное питание начинается примерно на 3-4 сутки, когда перистальтика становится устойчивой. На протяжении примерно 2 месяцев под запретом чрезмерные физические нагрузки.

Как и в случае с другими болезнями, прогноз определяет по большей части своевременность лечения. Если пациента оперируют до появления некроза, то удается сохранить кишечник в целом. Исход зависит и от того, насколько патология-первопричина поддается лечению. А также от выполнения пациентов рекомендаций врача.

С целью профилактики нужно исключить все факторы, способные стать «спусковым крючком» к формированию инвагината. Важен здоровый образ жизни:

• сбалансированное питание;
• соответствующая возрасту физическая активность;
• правильный питьевой режим.

Ежегодные профилактические осмотры позволяют выявить провоцирующий фактор до образования инвагината.