Острый калькулезный холецистит

В основе заболевания всегда лежит желчнокаменная болезнь. Сам по себе камень в желчном пузыре не опасен, пока не начинает двигаться. Критический момент — миграция конкремента в шейку пузыря или пузырный проток. При этом отток желчи блокируется, давление внутри нарастает, и стенка реагирует воспалением. К этому механизму нередко присоединяется бактериальная инфекция — кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк, проникающие из кишечника.

Факторы, повышающие риск:

• Ожирение — избыточная масса тела увеличивает насыщение желчи холестерином и ускоряет камнеобразование.
• Женский пол и беременность — эстрогены повышают литогенность желчи, прогестерон снижает моторику желчного пузыря.
• Возраст старше 40 лет — с возрастом состав желчи меняется, риск конкрементов нарастает.
• Быстрое снижение веса и длительное голодание — желчный пузырь опорожняется редко, желчь сгущается.
• Жирная и жареная пища в избытке — провоцирует интенсивный выброс желчи и миграцию камней.

Острый приступ нередко возникает именно после обильной жирной еды или алкоголя. В это время желчный пузырь наиболее активно сокращается, а камень смещается в шейку.

Форма воспаления определяет тяжесть состояния, сроки операции и прогноз. Выделяют три морфологических варианта:

• Катаральный холецистит — воспаление захватывает только слизистую оболочку. Стенка пузыря жизнеспособна, камень нередко самостоятельно вклинивается или смещается обратно, симптомы стихают. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, однако без операции приступы повторяются.
• Флегмонозный холецистит — воспаление распространяется на все слои стенки пузыря. Стенка отечна, пропитана гноем, покрыта фибринозными наложениями. Риск перфорации значительно возрастает. Операцию нужно сделать в течение первых 72 часов.
• Гангренозный холецистит — некроз стенки желчного пузыря. Наиболее опасная форма, но болевой синдром парадоксально уменьшается (нервные окончания в некротизированной стенке перестают работать), тогда как угроза перфорации максимальна.

По наличию осложнений выделяют неосложненный и осложненный варианты. Осложненный требует расширенного объема вмешательства и значительно ухудшает прогноз.

Заболевание, как правило, начинается остро — нередко ночью или в первые часы после еды. Симптомы нарастают быстро, не оставляя сомнений в необходимости медицинской помощи:

• Резкая боль в правом подреберье — главный симптом. Возникает внезапно, интенсивная, не стихает от изменения положения тела и не купируется обычными спазмолитиками. Отдает в правую лопатку, плечо или шею.
• Тошнота и повторная рвота желчью.
• Температура до 38–39 °C, озноб при присоединении инфекции.
• Напряжение мышц живота в правом подреберье — непроизвольная защитная реакция.
• Желтушность кожи и склер, если камень мигрировал в общий желчный проток и нарушил отток желчи из печени.

Нарастание боли в сочетании с высокой температурой и напряжением живота — признаки деструктивной формы. Это основание для немедленного вызова скорой помощи.

Без лечения острый калькулезный холецистит предсказуемо прогрессирует. Стенка пузыря, пропитанная гноем, со временем некротизируется и разрывается — развивается перфорация с выходом желчи в брюшную полость и перитонитом. До перфорации в полости пузыря нередко скапливается гной — формируется эмпиема, состояние с выраженной лихорадкой и интоксикацией. Если инфекция распространяется на желчные протоки, возникает холангит. Мигрирующий камень, блокирующий устье панкреатического протока, запускает острый билиарный панкреатит. Наиболее тяжелое системное осложнение — сепсис с полиорганной недостаточностью. Все эти состояния требуют экстренной помощи, существенно увеличивая объем хирургического вмешательства.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подкрепленной данными УЗИ и лабораторных анализов. При типичном приступе с положительными перитонеальными симптомами все обследование занимает не более 1–2 часов, поскольку промедление увеличивает риск деструкции.

Клинические рекомендации по диагностике

На осмотре врач проверяет специфические симптомы воспаления желчного пузыря:

• Симптом Мерфи — пациент задерживает вдох, когда врач надавливает на правое подреберье: при воспаленном пузыре вдох прерывается из-за боли.
• Симптом Ортнера — боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
• Симптом Кера — болезненность при точечном надавливании в проекции желчного пузыря, усиливающаяся на вдохе.
• Напряжение мышц живота и положительный симптом Щеткина–Блюмберга указывают на распространение воспаления на брюшину.

УЗИ брюшной полости позволяет выявить камни в пузыре, утолщение его стенки более 4 мм, перипузырную жидкость и расширение желчных протоков.

КТ с контрастированием и МРТ/МРХПГ назначают при подозрении на осложнения или холедохолитиаз — камни в общем желчном протоке. Диагностическая лапароскопия используется в сложных случаях, когда инструментальные данные не дают однозначного ответа.

Дополняют картину лабораторные данные. В частности, лейкоцитоз со сдвигом влево подтверждает воспаление, повышение билирубина и щелочной фосфатазы указывает на холестаз, С-реактивный белок отражает тяжесть системного воспалительного ответа. Амилаза и липаза исключают сопутствующий панкреатит.

Острый калькулезный холецистит лечится хирургически. Консервативная терапия не устраняет причину — камень остается в протоке — и применяется только как подготовка к операции или временная мера при высоком операционном риске.

Консервативное лечение и подготовка к операции

С момента поступления в стационар пациент получает инфузионную терапию для восполнения жидкости и коррекции электролитных нарушений, спазмолитики для снятия болевого синдрома и антибиотики при признаках инфекции. Питание исключается полностью — голод снижает стимуляцию желчного пузыря. Обезболивающие до осмотра хирурга принимать нежелательно, поскольку они сглаживают симптомы и затрудняют оценку динамики. Консервативная терапия в части случаев позволяет купировать острый приступ, однако не избавляет от камней и не предотвращает рецидив — без холецистэктомии приступы повторяются у большинства пациентов.

Операции при остром калькулезном холецистите

Холецистэктомия — удаление желчного пузыря — единственный радикальный метод лечения. Лапароскопическая холецистэктомия проводится щадяще, три небольших прокола, 1–3 суток в стационаре, быстрое восстановление. При деструктивных формах, перитоните или технических сложностях выполняется открытая операция через разрез передней брюшной стенки.

Сроки операции определяются формой воспаления. При катаральном и флегмонозном холецистите оптимальна ранняя операция в течение первых 72 часов — она безопаснее и технически проще, чем отсроченная. При гангренозной форме и перфорации показано экстренное вмешательство. Ранняя холецистэктомия снижает риск осложнений и сокращает общую длительность лечения.

При крайне высоком операционном риске — тяжелая сопутствующая патология, нестабильная гемодинамика — выполняется холецистостомия. Это установка дренажа в желчный пузырь под УЗИ-контролем. Такая временная мера позволяет снять воспаление, стабилизируя состояние до радикальной операции.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Не откладывайте обращение к хирургу. Плановая лапароскопическая холецистэктомия — это 40 минут операции и выписка через сутки, тогда как экстренное вмешательство на фоне гангрены или перитонита является совершенно иной по масштабу и рискам процедурой.

Если провести операцию своевременно, прогноз благоприятный. Летальность при плановой и ранней лапароскопической холецистэктомии не превышает 0,3–0,5%. При деструктивных формах с осложнениями она существенно выше и определяется тяжестью перитонита или сепсиса. После удаления желчного пузыря большинство пациентов восстанавливаются полностью; адаптация к жизни без пузыря занимает 1–3 месяца.

Единственная надежная профилактика острого приступа — своевременная холецистэктомия при симптоматической желчнокаменной болезни, не дожидаясь осложнений. Снижает риск камнеобразования дробное питание, ограничение животных жиров, контроль веса и физическая активность.