Перитонит

Воспаление брюшины практически всегда вторично, то есть развивается как следствие другого патологического процесса в брюшной полости или малом тазу.

Наиболее частые причины перитонита:

• Перфорация полых органов
• Травмы живота
• Послеоперационные осложнения
• Острый панкреатит
• Кишечная непроходимость.
• Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин

Первичное воспаление брюшины без явного источника встречается редко, преимущественно у детей с нефротическим синдромом и у пациентов с циррозом печени и асцитом (спонтанный бактериальный перитонит).

Первичный перитонит

Первичная форма развивается без видимого нарушения целостности органов брюшной полости. Возбудитель проникает в брюшину гематогенным или лимфогенным путем. Диагноз устанавливается методом исключения после исключения перфорации и других вторичных причин. Лечение, как правило, консервативное.

Вторичный перитонит

Вторичная форма — наиболее распространенная, составляет более 90% всех случаев. Возникает вследствие прямого инфицирования брюшной полости при перфорации органа, травме или деструктивном воспалении. Требует экстренного хирургического устранения источника с последующей санацией и дренированием брюшной полости.

Третичный перитонит

Третичная форма — персистирующее воспаление брюшины после, казалось бы, адекватно выполненной операции. Развивается у иммунокомпрометированных пациентов на фоне длительного лечения антибиотиками. Флора представлена резистентными госпитальными штаммами — энтерококком, синегнойной палочкой, грибами рода Candida. Летальность при этой форме достигает 30–64%.

Классификация охватывает несколько параметров, каждый из которых имеет значение для оценки тяжести и выбора хирургической тактики.

По распространенности воспаления:

• Местный перитонит — ограничен одной анатомической областью брюшной полости, как правило, в зоне источника воспаления.
• Распространенный перитонит (диффузный и разлитой) — охватывает два и более отдела или всю брюшную полость. Системная реакция выражена, риск сепсиса значительно выше.

По характеру экссудата:

• Серозный перитонит — начальная стадия, выпот прозрачный, относительно небольшой объем.
• Фибринозный — на брюшине образуются фибриновые пленки; кишечные петли слипаются, формируя межкишечные абсцессы.
• Гнойный перитонит — выпот содержит гной, признак выраженной бактериальной инфекции.
• Геморрагический перитонит — примесь крови в экссудате; характерен для травм и инфаркта кишечника.
• Каловый — содержимое толстой кишки в брюшной полости; наиболее тяжелый вариант по микробному составу и летальности.

По фазам течения (классификация К.С. Симоняна):

• Реактивная фаза перитонита — первые 12–24 часа
• Токсическая фаза — 24–72 часа
• Терминальная фаза — после 72 часов

Стадия процесса при поступлении — ключевой прогностический фактор. Операция в реактивной фазе дает принципиально иные результаты, чем в терминальной.

Клиническая картина зависит от стадии, причины и распространенности процесса. Ряд симптомов присутствует с первых часов и сохраняется на протяжении всего течения заболевания.

Постоянные признаки, характерные для всех стадий:

• Боль в животе
• Напряжение мышц передней брюшной стенки
• Тошнота и рвота
• Вздутие живота и задержка стула и газов
• Высокая температура тела до 39–40 °C, иногда с ознобом.
• Тахикардия, снижение артериального давления по мере нарастания интоксикации.

Симптомы реактивной фазы

Реактивная фаза — первые 12–24 часа от начала заболевания. В этот период защитные механизмы организма еще активны, а системные нарушения только формируются:

• Резкая локализованная боль в месте источника, которая постепенно распространяется по всему животу.
• Выраженное рефлекторное напряжение мышц живота — «доскообразный живот» при распространенном процессе.
• Положительный симптом Щеткина–Блюмберга.
• Однократная рвота рефлекторного характера.
• Пациент лежит на спине с приведенными к животу ногами, избегает движений.
• Температура субфебрильная или до 38 °C, пульс учащен умеренно.

В реактивной фазе экстренная операция дает наиболее благоприятные результаты.

Симптомы токсической фазы

Токсическая фаза развивается в период от 24 до 72 часов. Защитные механизмы истощаются, воспаление выходит за пределы брюшной полости и приобретает системный характер.

Признаки:

• Боль несколько уменьшается из-за пареза кишечника и снижения чувствительности рецепторов брюшины.
• Живот вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует, стул и газы не отходят.
• Повторная рвота застойным содержимым с примесью желчи.
• Выраженная тахикардия, снижение артериального давления, кожа бледная, покрыта холодным потом.
• Высокая температура (39–40°C) или, при истощении, парадоксальное снижение температуры.
• Нарастающая дыхательная недостаточность, уменьшение диуреза.

Состояние пациента в токсической фазе тяжелое. Операция по-прежнему необходима и возможна.

Симптомы терминальной фазы

Терминальная фаза наступает после 72 часов без лечения. Это стадия полиорганной дисфункции, при которой поражаются почки, легкие, сердечно-сосудистая система и головной мозг:

• Заторможенность, дезориентация, в тяжелых случаях — кома.
• Черты лица заострены, глаза запавшие — «лицо Гиппократа», классический признак терминального перитонита.
• Живот резко вздут, безболезненный при пальпации из-за глубокой интоксикации нервных окончаний.
• Прекращение мочеотделения (анурия) — признак острой почечной недостаточности.
• Нестабильная гемодинамика, требующая вазопрессорной поддержки — септический шок.
• Тяжелая дыхательная недостаточность, нередко требующая перевода на ИВЛ.

Летальность в терминальной фазе остается высокой даже при полноценном хирургическом лечении и реанимационной поддержке.

Наиболее опасное системное осложнение — септический шок с полиорганной недостаточностью. У человека последовательно отказывают почки, легкие, печень и сердечно-сосудистая система. Летальность при поражении трех органов и более превышает 80%. В отдаленном периоде перенесенный перитонит оборачивается спаечной болезнью с эпизодами кишечной непроходимости. Среди других значимых осложнений — тромбоэмболия легочной артерии, послеоперационная пневмония и редкий, но крайне тяжелый пилефлебит (тромбофлебит воротной вены). Тяжесть большинства из них прямо зависит от времени, прошедшего до операции.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных данных. При типичной картине острого живота с напряжением брюшной стенки и положительными перитонеальными симптомами лечащий врач нередко принимает решение об операции еще до получения всех результатов обследования.

Физикальное обследование

Осмотр и пальпация при подозрении на воспаление брюшины направлены прежде всего на выявление перитонеальных симптомов — признаков раздражения брюшины:

• Симптом Щеткина–Блюмберга — врач медленно надавливает на переднюю брюшную стенку, затем резко отнимает руку. Усиление боли в момент отнятия руки указывает на раздражение париетальной брюшины.
• Симптом Менделя — поколачивание пальцем по всей поверхности передней брюшной стенки позволяет выявить зону максимальной болезненности и оценить распространенность процесса.
• Симптом Воскресенского (рубашки) — врач натягивает рубашку пациента и скользящим движением проводит по ней рукой от реберной дуги к паху. Усиление боли в конечной точке движения указывает на раздражение брюшины в правой подвздошной области — характерно для аппендикулярного перитонита.
• Доскообразное напряжение мышц живота — инволюнтарная (непроизвольная) защитная реакция брюшной стенки при разлитом воспалении. Живот при пальпации плотный, как доска, человек его не может расслабить.

Лабораторные методы

Лабораторные данные подтверждают системную воспалительную реакцию, оценивают функцию органов и помогают стратифицировать тяжесть состояния. Проверяется:

• Общий анализ крови
• С-реактивный белок
• Прокальцитонин
• Биохимический анализ крови
• Газы крови и кислотно-щелочное состояние
• Коагулограмма

Лабораторные данные оцениваются в совокупности с клиникой. Нормальный лейкоцитоз не исключает диагноза — в терминальной фазе он может быть снижен.

Инструментальные методы

Инструментальное обследование выполняется параллельно с подготовкой к операции:

• Обзорная рентгенография брюшной полости
• УЗИ брюшной полости
• КТ с внутривенным контрастированием
• Диагностическая лапароскопия

При нестабильной гемодинамике и очевидной клинической картине разлитого воспаления брюшины пациент незамедлительно переводится в операционную.

Лечение воспаления брюшины — исключительно хирургическое в сочетании с интенсивной консервативной терапией. Консервативное лечение без операции допустимо только при первичной форме (спонтанный бактериальный перитонит при циррозе).

Хирургическое лечение

Операция при вторичном перитоните преследует три цели:

• ликвидировать источник инфекции
• эвакуировать экссудат
• обеспечить дренирование брюшной полости

Тип вмешательства на источнике определяется причиной. Это может быть аппендэктомия, ушивание перфорации, резекция некротизированного участка кишки или холецистэктомия.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде. Антибиотики назначают эмпирически — схема должна перекрывать грамотрицательную флору и анаэробы; после получения посева экссудата режим корректируют. Инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами восполняет объем циркулирующей крови. В первые сутки объем может составлять 4–6 литров. При септическом шоке подключают вазопрессоры. Питание возобновляют как можно раньше.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Перитонит остается одним из наиболее грозных состояний в неотложной абдоминальной хирургии, где фактор времени определяет все. Разница между операцией в первые 6 часов и через 72 часа — это разница между 5% и 50% летальности.

Реабилитация после перитонита

Восстановительный период после перенесенного воспаления брюшины занимает от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от тяжести процесса.

Основные направления реабилитации:

• Восстановление функции желудочно-кишечного тракта
• Физическая активность — ранняя мобилизация (вставание с кровати на 1–2-е сутки после операции)
• Контроль послеоперационной раны
• Ограничение физической нагрузки — подъем тяжестей более 5 кг ограничивается на 2–3 месяца для профилактики послеоперационной грыжи.
• Плановые осмотры у врача хирурга после выписки, УЗИ брюшной полости при наличии дренажей или остаточных полостей.

Прогноз определяется стадией процесса на момент операции, распространенностью воспаления и наличием органной дисфункции. При местном перитоните в реактивной фазе летальность не превышает 5–7%. Разлитой гнойный процесс в токсической фазе дает летальность 15–30%. В терминальной фазе даже при полноценном хирургическом лечении она достигает 50% и выше. Каждый час промедления с операцией ухудшает результат. Профилактика перитонита сводится к своевременному лечению заболеваний, способных стать его источником.