Пневматоз кишечника

Механизм развития заболевания до конца не изучен. Существуют три основные теории:

• механическая (газ проникает через микродефекты слизистой под давлением)
• бактериальная (газообразующие микроорганизмы мигрируют в стенку кишки)
• легочная (альвеолярный воздух при кашле или эмфиземе распространяется по тканевым пространствам средостения до брыжейки).

В реальности у конкретного пациента чаще задействованы сразу несколько механизмов.

Наиболее значимые причины:

• Заболевания ЖКТ
• Механические факторы
• Хронические заболевания легких
• Иммунодефицитные состояния
• Неправильное питание

Основные факторы риска

Вероятность развития заболевания существенно возрастает при сочетании нескольких условий. К группе риска относятся пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом с автономной нейропатией (нарушение моторики кишечника), а также получающие химиотерапию или иммуносупрессивное лечение. Дополнительные факторы — гиподинамия, хронический стресс, несбалансированное питание с преобладанием продуктов, усиливающих газообразование. У новорожденных и детей до года ключевой фактор риска — недоношенность и энтеральное кормление на фоне незрелости кишечной стенки.

Заболевание классифицируют по нескольким параметрам, каждый из которых влияет на тактику ведения пациента.

По происхождению:

• Первичный пневматоз — газовые кисты в стенке кишечника без установленного причинного заболевания. Протекает доброкачественно, нередко является случайной находкой при обследовании по другому поводу.
• Вторичный пневматоз — следствие другой патологии. Составляет около 85% всех случаев. Прогноз и лечение определяются основным заболеванием.

По распространенности:

• Локальный (ограниченный) — кисты сосредоточены в одном сегменте.
• Диффузный — поражение охватывает несколько отделов или весь кишечник.

По локализации:

• Пневматоз тонкого кишечника — чаще ассоциирован с тяжелыми системными причинами (ишемия, некротизирующий энтероколит). Прогностически менее благоприятен.

• Пневматоз толстого кишечника — встречается чаще, нередко связан с воспалительными заболеваниями или механическими факторами. Прогноз при изолированном поражении толстой кишки лучше.

По тяжести течения выделяют легкую форму (случайная находка, нет симптомов), средней тяжести (клиническая симптоматика без осложнений) и тяжелую с осложнениями.

Клиническая картина варьирует от полного отсутствия жалоб до острой хирургической патологии.

Основные признаки пневматоза:

• Схваткообразная боль в животе без четкой локализации — усиливается после еды и при нарастании метеоризма.
• Ощущение распирания и переполненности в животе, не связанное с объемом съеденного.
• Метеоризм, урчание, избыточное отхождение газов.
• Нарушения стула (может быть чередование запоров и диареи)
• Тошнота, отрыжка воздухом.
• При осложненном течении — общая слабость, бледность, тахикардия, повышение температуры.

Перечисленные симптомы неспецифичны и встречаются при множестве заболеваний ЖКТ. Диагноз устанавливается исключительно инструментально.

Особенности симптомов у женщин

У женщин признаки пневматоза нередко ошибочно принимаются за проявления гинекологической патологии — синдрома раздраженного кишечника на фоне эндометриоза, спаечной болезни или функциональных нарушений. Боли внизу живота и вздутие могут имитировать кисту яичника или воспаление придатков.

Особенности симптомов у мужчин

У мужчин пневматоз чаще протекает на фоне хронических заболеваний легких — ХОБЛ, эмфиземы — или после операций на органах брюшной полости. В этих случаях кишечные симптомы нередко отходят на второй план и воспринимаются пациентом как проявление основного заболевания. Мужчины реже обращаются за медицинской помощью при умеренных жалобах на вздутие и нарушение стула, что приводит к более поздней диагностике.

Заподозрить диагноз по клинической картине практически невозможно — симптомы неспецифичны. Диагноз устанавливается инструментально.

Пневматоз кишечника на УЗИ и рентгене

Обзорная рентгенография брюшной полости — первый инструментальный метод при подозрении на патологию кишечника. При пневматозе выявляются характерные округлые просветления (газовые тени) вдоль контура кишечных петель, линейные скопления газа в стенке кишки. Свободный газ под куполом диафрагмы указывает на перфорацию.

УЗИ брюшной полости выявляет косвенные признаки — гиперэхогенные включения в стенке кишки с артефактом реверберации («хвост кометы»), свободную жидкость при осложнениях. Чувствительность метода ниже, чем у КТ, но УЗИ доступно у постели больного и не несет лучевой нагрузки.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Газ в стенке кишки обнаруживается примерно у 0,3% всех пациентов, проходящих компьютерную томографию брюшной полости, и около 85% этих случаев не требуют никакого специфического лечения. Но за оставшимися 15% может скрываться ишемия кишечника с летальностью выше 50%.

Первичный пневматоз редко провоцирует осложнения. При вторичном — риск определяется тяжестью основного заболевания и распространенностью газового поражения стенки. Наиболее опасное местное осложнение — перфорация кишечной стенки с выходом газа в брюшную полость (пневмоперитонеум) и развитием перитонита.

Тактика определяется формой, тяжестью и наличием осложнений. Первичный бессимптомный пневматоз нередко не требует специфического лечения — достаточно динамического наблюдения и коррекции питания. Вторичная форма лечится прежде всего воздействием на основное заболевание.

Консервативное лечение

Консервативная терапия эффективна, если пневматоз легкой или средней тяжести, при этом признаков осложнений нет. Лечение направлено на устранение причины, снижение газообразования и восстановление нормальной моторики кишечника.

В план лечения могут входить:

• Лечение основного заболевания — без воздействия на причину (воспалительное заболевание кишечника, легочная патология, иммунодефицит) симптоматическая терапия дает временный эффект.
• Оксигенотерапия.
• Ветрогонные препараты (симетикон).
• Спазмолитики.
• Пробиотики.
• Ферментные препараты.
• Антибиотики — при подтвержденной бактериальной природе пневматоза. Схему определяет врач с учетом предполагаемого возбудителя.

Диета пациентов с пневматозом направлена на снижение газообразования в кишечнике и нормализацию моторики. Ограничения соблюдаются постоянно — особенно при хронической форме.

Из рациона исключают:

• Газированные напитки
• Бобовые (фасоль, горох, чечевица, нут)
• Капусту всех видов, лук, чеснок, редис
• Свежий дрожжевой хлеб и сдобу
• Цельное молоко
• Жирные, жареные блюда

Разрешены и рекомендованы:

• Нежирное мясо и рыба в отварном или запеченном виде
• Каши на воде (рисовая, овсяная, гречневая)
• Тушеные и отварные овощи (морковь, кабачок, картофель, тыква)
• Кисломолочные продукты — кефир, натуральный йогурт без добавок
• Вчерашний пшеничный хлеб или сухари

Питание должно быть дробным, 5–6 раз в день небольшими порциями. Пища теплая; холодное и горячее усиливают спазм и нарушают моторику. Тщательное пережевывание снижает количество заглатываемого воздуха.

Хирургическое лечение

Операция показана при развитии осложнений, которые не поддаются консервативному лечению. Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при перфорации кишечника с развитием перитонита, при острой кишечной непроходимости и при завороте кишки.

При первичном пневматозе прогноз благоприятный. При вторичной форме прогноз определяется основным заболеванием — чем раньше оно выявлено и компенсировано, тем меньше риск прогрессирования газового поражения стенки кишки. Наличие газа в воротной вене или признаков ишемии кишечника на КТ резко ухудшает прогноз независимо от формы.

Меры профилактики:

• Своевременное лечение воспалительных заболеваний кишечника и хронической легочной патологии.
• Ограничение продуктов, усиливающих брожение.
• Физическая активность — регулярная ходьба и умеренные нагрузки нормализуют моторику кишечника.
• Прием НПВС и иммуносупрессантов только под врачебным контролем.