Синдром Меллори-Вейса

Главная причина болезни – повторяющийся рвотный приступ. Во время натуживания возрастает давление внутри брюшной полости и внутри верхних отделов ЖКТ, и на стыке, где пищевод переходит в желудок, возникает надрыв. Нередко это происходит на фоне алкогольной интоксикации: накануне был крепкий напиток, обильное употребление, затем повторная рвота. Однако такой синдром может возникать и без спиртного – например, при токсикозе у беременных, после переедания, при судорожных состояниях.

Отдельно выделяют ситуации, когда человек резко напрягается: подъем тяжестей, тяжелый кашель, эпизод икоты, сильное натуживание при запоре. Еще один фактор – пищеводная грыжа через диафрагмальное отверстие. При наличии грыжи меняется распределение нагрузки в зоне перехода, и слизистая оболочка легче травмируется. Если присутствует хронический гастрит, внутренние ткани раздражены, а заживление идет медленнее – риск повторной травмы выше.

Важно понимать: одной причины нет. Суммируются условия – переутомление, обезвоживание, жар, нервное напряжение. Поэтому один и тот же человек может перенести тошноту десятки раз, а в какой-то момент получить разрыв слизистой.

Основные факторы риска

К факторам относят частые позывы к рвоте, переедание, привычку терпеть тошноту и «перехватывать» еду на ходу. Риск часто повышают заболевания, затрагивающие пищеводный и желудочный отделы: воспаление, рефлюкс, изменения моторики. У больных эта патология может встречаться впервые, поэтому тревожный признак – появление крови – игнорировать нельзя.

Схема простая. Во время рвоты происходит резкий подъем давления: пищевод и желудок одновременно испытывают сильное растяжение. В кардиоэзофагеальной зоне слизистая «не успевает» адаптироваться, появляется трещина, затем формируется разрыв. Если повреждение затрагивает подслизистый слой, страдают сосуды и начинается кровотечение. При более глубоком варианте вовлекаются глубокие ткани, и потеря крови становится заметнее. Важно понимать: это не язва и не опухоль, а механическая травма на фоне повышения нагрузки.

Классификация нужна, чтобы врач быстро оценил глубину дефекта и риск повторного кровотечения. По тяжести выделяют легкий, средний и тяжелый вариант – ориентируются на объем потери крови и общую устойчивость пациента. По глубине описывают три уровня: повреждена только слизистая оболочка; задействован подслизистый слой; затронут мышечный слой. В записях иногда встречаются степени II и III – их используют для краткого описания глубины и активности. По локализации указывают, где расположен дефект: нижняя треть пищевода, кардиальный отдел желудка, малая кривизна желудка или пограничная зона.

Наиболее типичная картина – сначала многократный эпизод рвоты, затем появление крови. Сначала выходят пищевые массы или желчь, позже рвота становится окрашенной: при оценке масс могут выявляться алые прожилки либо темное содержимое по типу «кофейной гущи». Этот симптом пугает, но важнее другое – оценить, как быстро нарастает слабость. Человек может резко побледнеть, появляется головокружение, холодный пот, учащается пульс, падает давление.

Боль в верхней части живота возможна, но она не обязательна. Иногда ощущается жжение «под ложечкой» или дискомфорт при глотании, так как страдает пищевод. Тревожный признак – повторная рвота с кровью, нарастающая слабость и спутанность. В такой момент лучше вызвать скорую и не принимать обезболивающее «на всякий случай»: некоторые средства ухудшают свертывание.

Еще один важный ориентир – стул. Он может темнеть, если часть крови проходит дальше по кишечному тракту. Это не отменяет обследование, даже если рвота уже прекратилась.

Основной риск связан с потерей крови. Возможна острая постгеморрагическая анемия, а при большой потере крови – геморрагический шок. При шоке нарушается кровообращение, и жизненно важные органы начинают испытывать кислородное голодание. Еще одно осложнение – аспирационная пневмония, когда кровь или рвотные массы попадают в дыхательные пути. Рецидив кровотечения возможен в первые часы, особенно если сохраняется фактор натуживания. Перфорация пищевода наблюдается редко, но при тяжелых симптомах ее обязательно исключают.

Диагностика начинается с анамнеза: что предшествовало эпизоду, был ли алкоголь, переедание, кашель, подъем тяжестей, как выглядела кровь. Далее основной метод – ЭГДС. Это эндоскопический осмотр: гибкая камера позволяет увидеть дефект, оценить глубину и активность кровотечения. ЭГДС является «золотым стандартом» именно потому, что дает точную картину и иногда позволяет сразу выполнить остановку кровотечения.

Из лабораторных исследований важен общий анализ крови (степень анемии) и коагулограмма. Иногда нужна дифференциальная оценка: кровотечение бывает связано с расширенными венами пищевода при портальной гипертензии, а также с другими патологиями верхнего отдела пищеварительного тракта. Поэтому точный диагноз ставят после осмотра и анализов, а не по жалобам.

Клинические рекомендации по диагностике

Клинический подход следующий: распознать проявления кровотечения, подтвердить источник эндоскопически и оценить кровопотерю по анализам и по признакам нарушения гемодинамики. Проведение диагностики помогает выбрать тактику лечения.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

По данным наблюдений, до 90% разрывов заживают самостоятельно в течение 48–72 часов, если слизистая не травмируется повторно. Но каждый эпизод кровавой рвоты требует госпитализации, поскольку без ЭГДС невозможно отличить синдром Мэллори-Вейса от кровотечения из язвы или варикозных вен, а тактика лечения у этих состояний принципиально разная.

Цель – остановить кровотечение и дать слизистой зажить. Если потеря крови небольшая и давление стабильное, лечение чаще консервативное: покой, короткая пауза в питании, щадящее питье, препараты группами (гемостатические средства, средства для защиты слизистой, лекарства, снижающие раздражение). Важен контроль тошноты, чтобы не провоцировать новый разрыв.

При заметной потере крови проводят инфузионную терапию: внутривенные вливания растворов, а при показаниях – компонентов крови. Если кровотечение продолжается, применяют эндоскопический гемостаз. Эндоскопический метод включает клипирование, коагуляцию, введение растворов; иногда используют сосудосуживающий эффект. Из вариантов коагуляции встречается электрокоагуляция – точечное воздействие на сосуд.

Хирургический этап рассматривают при тяжелых случаях, когда эндоскопический гемостаз неэффективен. Тогда выполняют доступ к желудку и прошивают кровоточащий сосуд. Хирургическое вмешательство проводят в стационаре и затем наблюдают пациента, чтобы исключить повторное кровотечение.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает режим, постепенное возвращение питания и контроль анализов. Важно соблюдать прием назначений и не спешить с грубой пищей: желудочный и пищеводный отделы должны «успокоиться». Полезно первые дни есть небольшими порциями, следить за температурой еды и пить достаточно воды.

Эндоскопические методы

Эндоскопические методы хороши тем, что одновременно решают две задачи: уточняют источник крови и помогают остановить кровотечение. После процедуры пациента наблюдают, потому что возможен ранний рецидив.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение требуется не всем. Решение принимают, если сохраняется активное кровотечение, падает давление и ухудшается кровообращение.

При своевременной помощи разрыв заживает, а человек возвращается к обычной жизни. Профилактика сводится к контролю причин: вовремя лечить заболевания ЖКТ, не доводить до сильной рвоты, избегать переедания и злоупотребления спиртным. Если эпизод уже случался, полезно вместе с врачом разобрать, какой фактор сыграл ключевую роль, и скорректировать привычки на будущее.