Болезнь де Кервена

Впервые заболевание описал швейцарский хирург Фриц де Кервен в 1895 году. Отсюда и его название. По мере расширения знаний о причинах, патогенезе, методах диагностики и лечения в отношении такого поражения сухожилий стали использовать и другие термины. Так, в медицинской литературе его еще называют:

• хроническим тендосиновитом;
• стенозирующим тендовагинитом;
• синдромом де Кервена;
• теносиновитом шиловидного отростка лучевой кости;
• стенозирующим лигаментитом.

Патологию можно смело относить к профессиональным вредностям. Вероятность заболеть почти в 30 раз выше, чем в среднем в популяции у людей, которые по роду службы постоянно сгибают и разгибают запястье. Или выполняют закручивающие движения. Особенно рискуют представители таких профессий:

• секретари;
• портные;
• рабочие конвейеров;
• каменщики;
• садовники;
• мастера маникюра;
• пианисты;
• рыбаки.

Стоит отметить, что рост случаев болезни рук де Кервена ортопеды-травматологи связывают с распространением гаджетов. Набирая текст на смартфоне, отправляя SMS-сообщения, человек нагружает лучезапястный сустав. Если делает он это часто, то постепенно начинают раздражаться сухожильные оболочки. Намного быстрее такой процесс протекает у геймеров.

Предрасполагающие факторы

Теносиновит де Кервена еще называют «синдромом прачки». Раньше женщины, стиравшие много белья, часто страдали именно от этой болезни. Особенно профессиональные прачки. Причем движения, из-за которых она развивается – скручивание белья для выжимания. Кстати, женщин и сейчас среди заболевших намного больше. Что стиркой уже объяснить нельзя. У мужчин подобное патологическое состояние диагностируется почти в 5 раз реже.

Некоторые болезни и состояния выступают в роли триггеров, «помогающих» реализоваться профессиональной предрасположенности к сужению канала с сухожилием. Чем может быть спровоцирован стенозирующий тендовагинит пальцев:

• предшествующей травмой кисти;
• неблагополучной наследственностью в отношении заболеваний скелета;
• патологиями соединительной ткани;
• интенсивными физическими нагрузками либо, напротив, малоподвижностью;
• ревматоидным артритом;
• любым хроническим инфекционным заболеванием.

Так как синдром развивается обычно из-за определенной профессии или спорта, то подавляющее большинство больных трудоспособного возраста.

Патогенез болезни де Кервена

Чтобы человек смог захватить предмет с привлечением большого пальца, по первому костно-фиброзному каналу по направлению к фалангам смещаются сухожилия:

• длинная мышца, которая отводит большой палец кисти;
• короткий разгибатель большого пальца кисти.

Благодаря синовиальной жидкости и достаточному свободному пространству скольжение сухожилий плавное. Но все меняется под воздействием длительных нагрузок. Начинается развитие болезни суставов де Кервена.

Внутриканальное давление то растет, то снижается. Возникают макроскопические изменения тыльной связки. В качестве компенсации она подвергается фиброзно-хрящевой метаплазии. Канал стенозируется. Сухожилие постоянно микротравмируется, с трудом проходит по нему. По сути, этот ранее прочный соединительнотканный тяж постепенно истирается.

Повреждение сухожилия приводит к формированию воспалительного отека там, где расположен шиловидный отросток. Таким образом, первична в патогенезе дегенерация. Воспаление – вторично. Хотя именно из-за него образуется порочный круг. На фоне воспаления просвет канала все более сужается, а сухожилия травмируются еще сильнее.

Первая классификация ориентирована на особенности течения процесса и клинических проявлений. Существует 2 формы:

1. Острая. Характерно внезапное начало. Возникают резкие боли у основания большого пальца, кожа припухает.
2. Хроническая. Отличается постепенным началом. Течение длительное с неуклонным, хотя и медленным прогрессированием. Время от времени человек ощущает себя почти здоровым. Дискомфорт слабый. Однако и незначительные нагрузки запускают очередное обострение. По выраженности симптомы не уступают активной фазе.

Патология очень редко бывает двусторонней. Как правило, такое возможно при тяжелом системном воспалительном процессе. К примеру, при ревматоидном артрите. Обычно же поражает болезнь де Кервена правую руку у правшей, левую – у левшей.

Также стеноз рассматривается с точки зрения этапа развития, на котором он сейчас находится. Стадируют заболевание следующим образом:

1. Первая стадия. Область большого пальца становится болезненной при нагрузках. Благоприятный этап для начала лечения. Подчас медикаменты не нужны, поможет подобранный врачом ортез.
2. Вторая стадия. Характеризуется разрастанием фиброзной ткани, закладкой новых сосудов для ее кровоснабжения. Болевой синдром напоминает о себе независимо от того, нагружает человек кисть или нет. На этом этапе медикаментозное лечение должно совмещаться с ортопедической коррекцией.
3. Третья стадия. Большой палец разгибается, но с трудом и острой болью. В зависимости от тяжести клинического случая терапия может быть как консервативной, так и оперативной.

От начала заболевания до третьей стадии проходит от двух до трех недель. Оно хронизируется, остается с человеком на месяцы и годы.

Острая форма типична лишь при предшествующей травме запястья. Во всех остальных случаях до появления первых симптомов проходит несколько дней. Человек замечает, что стоит ему значительно разогнуть и отвести первый палец, как явно ощущается дискомфорт. То же самое наблюдается, если наклонить его к мизинцу.

Достаточно быстро дискомфорт сменяется болями. С каждым днем существования синдрома де Кервена они становятся все сильнее. Теперь для их появления уже не нужны резкие, интенсивные движения. Хватает и легкого шевеления большим пальцем.

Боль четко не локализована. Ввиду особенностей иннервации она ощущается выше локтя, распространяется на нижнюю часть предплечья. В запущенных случаях болевой синдром постоянно напоминает о себе даже в состоянии покоя.

Клиническая картина представлена существенным нарушением амплитуды движений. При защелкивании короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы раздаются специфические щелчки. При этом согнутый палец до конца не разгибается.

В отличие от многих заболеваний скелета данный синдром не грозит ни воспалительными, ни дегенеративно-дистрофическими осложнениями. Но негативные последствия, безусловно, есть. Самое неприятное и осложняющее жизнь – хронизация боли. Человек вынужден подстраиваться под ее существование. Он намеренно ограничивает нагрузки на пораженную кисть. Правши не могут в полную силу задействовать правую руку. Левши, соответственно, левую. Поэтому человек не справляется со многими бытовыми и профессиональными обязанностями.

Болезнь запястья де Кервена весьма ухудшает качество сна. Любое случайное неловкое движение ночью приводит к вспышке острой боли. Человек в страхе просыпается, утром не чувствует себя отдохнувшим. Так что, вероятность проблем со стороны когнитивной и психоэмоциональной сферы большая.

При желании проконсультироваться с ортопедом-травматологом можно как амбулаторно, так и вызвав его на дом. В последнем случае диагноз будет выставлен только предварительный. Подтверждается он уже в клинике в ходе комплексного обследования пациента.

При подозрении на болезнь де Кервена кисти осматриваются в первую очередь. И пораженная, и здоровая. Сравнение позволяет делать поправки на определенные анатомические особенности. Пальпацией кожи над лучезапястным суставом определяется незначительная или умеренная припухлость. Под шиловидным отростком врач нащупывает плотную, гладкую, округлую тыльную связку с утолщением в зоне канала.

Лабораторная диагностика больше нужна для оценки общего состояния здоровья. Хотя серологический анализ помогает обнаружить ревматоидный артрит. Но все же наиболее информативны методы инструментальной визуализации – УЗИ, рентген, МРТ:

1. Ультрасонография. Характерные признаки болезни де Кервена на УЗИ – пораженное сухожилие утолщено вместе с влагалищем, образовались новые сосуды, изменена эхогенность. Есть волокнистые спайки.
2. Магнитно-резонансная томография. При болезни де Кервена МРТ весьма информативна. Определяется свободная жидкость вдоль утолщенного сухожилия и мягкотканный отек около лучевой кости.
3. Рентгенография. Не является методом первого выбора, так как недостаточно хорошо визуализирует мягкие ткани. Рентген при болезни де Кервена назначается при подозрении на перелом либо деформирующий остеоартроз.

Что касается компьютерной томографии, то ее выполнение требуется при недостаточной информативности перечисленных выше вариантов.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы всегда выявляем стенозирующие процессы фиброзных каналов на самом раннем этапе диагностики. А помогают в этом результаты провокационных тестов. Всего их 2. Более того, такие пробы нередко позволяют уточнить диагноз, если у врача есть сомнения после использования одного из методов инструментальной визуализации.

Первый тест – Финкельштейна. Он основан на пассивном натяжении сухожилий разгибателей. Нужно согнуть и привести большой палец к нижней поверхности ладони. Далее обхватить его другими пальцами, согнув их в кулак. Теперь врач пассивно отводит кисть пациента по направлению к мизинцу. Появляется резкая боль.

Вторая проба – «пальцевая». Разработали ее Элькин и Ли. Врач просит пациента поочередно сводить кончик большого пальца с другими. Прикосновения свободные и безболезненные к 2 и 3 пальцам. При сведении с 4 возникает боль. Она достигает пика при попытке коснуться большим пальцем мизинца.

Терапия проходит амбулаторно. Больной лечится дома, регулярно посещает медицинский центр для осмотров и процедур. Как правило, госпитализация не нужна даже при предстоящем вмешательстве хирургов. Проводится операция «одного дня». Нет необходимости ни в стационарной подготовке, ни реабилитации.

Лечение начинается с наложения гипсовой шины или постоянного ношения жесткого ортеза. За счет такой фиксации обеспечивают покой кисти и ускоряют восстановление. Жесткий ортез при болезни де Кервена впоследствии сменяют на полужесткий. В целом фиксация показана на протяжении от 1 до 1,5 месяцев. В рамках фармподдержки пользуются препаратами следующих групп:

• нестероидными противовоспалительными средствами;
• анестетиками в комбинации с глюкокортикостероидами для лечебных блокад;
• витаминами группы B.

Операция при болезни де Кервена проводится при наличии прямых показаний либо неэффективности консервативного подхода. Анестезия местная. После разреза тканей над самым болезненным участком хирург полностью или частично рассекает тыльную связку. Если есть спайки, то от них сразу избавляются. Убедившись, что теперь сухожилия смещаются нормально, врач послойно ушивает рану. Снятие швов происходит через 1-1,5 недели.

После операции начинается реабилитационный период. В зависимости от хирургической тактики он длится от 2 недель до 2 месяцев. Реабилитация заключается в антибиотикотерапии, щажении кисти, ЛФК. При необходимости пациент первое время пользуется обезболивающими мазями.

Исход преимущественно благополучный. Один из двух пациентов хорошо реагирует на консервативное лечение. Остальные быстро восстанавливаются после хирургических вмешательств. Главное – соблюдать рекомендации врача касательно использования препаратов и коррекции образа жизни.

Лучшей первичной профилактикой болезни де Кервена является дозирование нагрузок на лучезапястный сустав. Собственно, есть две эффективные превентивные меры, помогающие предотвратить поражающую кисти рук болезнь де Кервена:

1. Перерывы на отдых. Каждый час необходимо 10 минут давать рукам отдохнуть. Не просто не работать ими. А растереть, помассировать, сделать разминку.
2. Лечебная физкультура. Речь идет о постоянном укреплении связочно-сухожильного аппарата кистей. Упражнения подберет врач ЛФК с учетом работы пациента.

После завершения лечения можно говорить о полном выздоровлении. Хотя нюансы есть. Даже при непродолжительном существовании стенозирующего тендовагинита кольцевая связка успевает измениться. Что указывает на возможность рецидива. Особенно после операции. Поэтому нужно уделять должное время вторичной профилактике. В чем она заключается:

• смена работы, если именно она стала триггером;
• исключение чрезмерных нагрузок на кисть;
• использование для смягчения нагрузок бандажей, мягких или полужестких ортезов;
• разумное чередование труда и отдыха.

Минимум раз в год необходимо посещать травматолога-ортопеда для профилактического осмотра. Малейшие негативные изменения будут обнаружены своевременно. Тогда для их устранения операции не потребуется.