Болезнь Келлера

Заболевание представляет собой остеохондропатию – своеобразную форму дегенеративно-некротического процесса, поражающую эпифизы с апофизами, ядра окостенения, губчатые отделы костей. Его течение последовательно сменяют некроз, разрушение либо отторжение поврежденных участков. С обязательным последующим восстановлением кости. Так что, патология отличается доброкачественным течением. Хотя после нее выявляются определенные деформации различной степени выраженности.

Из двух вариантов остеохондропатия ладьевидной кости стопы (заболевание №1) является самым редким. Обычно ею страдают мужчины. Причем заболевают, будучи еще мальчиками возрастом от 3 до 7 лет.

Вариант №2 называют болезнью Фрайберга-Келера. Область локализации такой остеохондропатии – головки 2 или 3 костей плюсны (средний отдел стопы). Данный тип поражения характерен для женщин. Первые признаки асептического некроза появляются у них в подростковом возрасте. Преимущественно между 10 и 16 годами. Сведения о распространенности у разных авторов существенно отличаются – от 0,01 до 0,22%.

Почему развивается дегенеративно-некротический процесс, ученым пока установить не удается. Но большинство склоняется к версии о расстройстве местного кровотока в роли первопричины. Возникновение подобных изменений может быть связано уже с такими состояниями:

• травматическими повреждениями;
• сосудистой недостаточностью.

Причиной бывает и одна из врожденных особенностей кровообращения в определенной части стопы. Однако о неблагоприятной наследственности ученые пока говорить не готовы. Ведь конкретные дефектные гены, запускающие остеохондропатию, еще ими не установлены.

Предрасполагающие факторы

Проанализировав медицинскую статистику, ученые обнаружили заболевания и состояния, которые чаще многих других предшествовали остеохондропатии. Так была сформирована группа факторов повышенного риска. Чем может быть спровоцировано развитие болезни суставов Келлера:

• локальной недостаточностью кровоснабжения;
• гипотиреозом;
• повторяющимся микротравмированием костной ткани в результате перегрузок, что особенно часто происходит при ношении обуви на высоком каблуке, занятиях танцами, во время интенсивных спортивных тренировок;
• повышенной свертываемость крови;
• продольным/поперечным плоскостопием;
• ожирением;
• системной красной волчанкой;
• повторными травмами после проведенного лечения, к примеру, подвывихами голеностопного сустава;
• сахарным диабетом.

Помимо аномалий кровоснабжения роли главных триггеров отведены и особенностям анатомического строения. Риск болезни Фрайберга-Келлера выше у ребенка и взрослого с длинной либо малоподвижной второй костью плюсны. На фоне такой аномалии невозможно правильное распределение нагрузок между структурами стопы. Это актуально и для ее слишком высокого свода.

Важнейшим фактором-провокатором является детский и подростковый возраст. А если точнее – скачкообразный рост между 4 и 6, 10 и 14 годами. Но, несмотря на то, что взрослые уже не растут, они также могут заболеть. Правда, случается такое очень редко.

Патогенез болезни Келлера

Нарушения васкуляризации считается главным патогенетическим звеном. Объем костной ткани в растущем организме постоянно увеличивается. А вот формирование новых кровеносных сосудов запаздывает. Существенно страдает снабжение кровью, питательными веществами и кислородом.

Из-за тканевой гипоксии и дефицита микронутриентов часть губчатого вещества некротизируется. Образуется очаг с омертвевшими тканями. Конечно, организм запускает процесс самовосстановления. Но есть серьезные помехи к достойной регенерации:

• сохраняется расстройство локального кровотока;
• капилляры, мелкие артерии и/или вены спазмированы либо гипотонус стенок привел к патологическому расширению;
• образовался местный отек.

В таких условиях о полноценном восстановлении речи не идет. Некротические очаги не только никуда не деваются, но и распространяются вглубь. Повреждается уже кортикальный слой.

Претерпевшие изменение кости прочностью не отличаются. Разреженные участки вдавливаются друг в друга с образованием патологических переломов. Зоны некроза долго «пустыми» не остаются. Там разрастается соединительная ткань. Проходит от одного года до трех лет и регенерация завершается успешно. Но не без последствий. Наблюдаются остаточные явления в виде деформаций.

Заболевание стадируют, взяв за основу особенности определенного этапа: морфологические, структурные, клинические. В ортопедии распространена поэтапная классификация Smillie, которую создали еще в конце 50-х годов прошлого века. И до сих пор она актуальна. Выделяют пять стадий болезни Келлера:

1. Стадия асептического некроза. Костный мозг отекает, в губчатом веществе разрушаются трабекулы – тонкие пластинки и перекладины. Кости становятся более хрупкими. Эта стадия, соответствующая болезни Келлера 1 степени, длится от 3 до 4 месяцев.
2. Стадия компрессионного перелома. Точнее, множества микропереломов. Стадию соотносят с болезнью Келлера 2 степени. На протяжении 3-5 месяцев меняются контуры суставных поверхностей. Кость «проседает».
3. Стадия фрагментации. Характеризуется вовлечением в патологический процесс большого количества активных остеокластов. На этом этапе, то есть при болезни Келлера 3 степени, происходит рассасывание омертвевших тканей.
4. Стадия репарации. Если организму сейчас «помочь» адекватным лечением, то будет запущен процесс полноценного восстановления. Без врачебного вмешательства начинается суставная деформация.
5. Стадия артроза. Патологически изменяется хрящевая прослойка в плюснефаланговом либо таранно-пяточно-ладьевидном суставе. Теперь она тоньше и плотнее. В таком состоянии хрящ не может служить надежным буфером. Происходит сужение суставного пространства, уплощение и расширение костной головки.

Возникают болевые ощущения уже на первой стадии. Пока незначительные. Чем дольше существует остеохондропатия, тем интенсивные боли. К пятому этапу они начинают слабеть из-за уменьшения амплитуды движений в измененном суставе.

При поражении ладьевидной кости тыльная сторона стопы около ее внутреннего края припухает. В отличие от патологий, которые сопровождаются воспалением, отек не сопровождается ни покраснением, ни повышением местной температуры. Однако зона болезненна. Неприятные ощущения возникают, когда человек идет. Чтобы не допустить их появления, он при ходьбе опирается на наружную часть стопы. Поэтому типичный признак болезни Келлера ладьевидной кости – хромота. С течением времени болевой синдром усиливается. Теперь он напоминает о себе и вне нагрузок на стопу.

Клиническая картина дегенеративно-некротического процесса в области плюсны более яркая. При движении также возникают боли, особенно выраженные во время ходьбы без обуви. Человеку кажется, что он идет не по ровной поверхности, а по камешкам. Или что в носках перекатывается шишка. Прогрессирование патологии ознаменуется медленным, но упорным усилением боли. Наблюдается тугоподвижность пораженного костного сочленения. В клинике преобладают и такие признаки болезни Келлера №2:

• движения начинают сопровождаться звуками – похрустываниями, поскрипываниями;
• не спадает отечность в области поврежденной плюсневой кости;
• становится хорошо заметно, что плюснефаланговый сустав деформирован;
• формируются твердые мозоли;
• кожа на участках с избыточными нагрузками огрубевает, утолщается, несколько темнеет.

На 4-5 стадии капсульно-связочный утрачивает стабильность. Палец, соответствующий пораженному лучу, молоткообразно деформируется. Происходит его тыльный подвывих.

Самым вероятным исходом нелеченой остеохондропатии является деформирующий остеоартроз. Протекает он с разрушением хрящевых прослоек и костными деформациями, характеризуется хроническим болевым синдромом. Движения в пораженных суставах ограничены. Возможно сращение костей с полным обездвиживанием (анкилоз).

Болезнь Келлера у взрослого человека сопровождается перераспределением нагрузок в стопе. Например, когда повреждается одна плюсневая кость, ее функции берут на себя остальные. Что противоречит природе. Избыточные нагрузки теперь приводят к поражению уже соседних костей плюсны. Когда и там возникают остеоартрозы, то грозит инвалидность.

Из-за болей человек вынужден ограничивать передвижения. Он перестает что-либо планировать, ведь в любой момент его состояние способно ухудшиться. Спорт остается в прошлом. Более того, нередко приходится отказываться и от профессии, если она подразумевает длительное нахождение на ногах.

Домашняя диагностика информативна на поздних стадиях, когда становится явной суставная деформация. На ранних этапах клиника специфичностью не отличается. Но в любом случае подтверждаться предварительный диагноз будет в стенах медицинского центра.

Врач назначит проведение лабораторных анализов крови и мочи. Они второстепенны. По результатам исключаются воспалительные поражения, оценивается общее состояние здоровья. Диагностировать остеохондропатию помогают методы инструментальной визуализации. Обычно это рентген. Маркеры дегенеративно-некротического процесса:

• остеопоротические изменения;
• сплющенные и уплотнившиеся участки кости;
• дефрагментированные зоны;
• патологические переломы.

МРТ при болезни Келлера необходима для уточнения ряда деталей, скрытых на рентгенограммах. Так, на ранних стадиях изменения могут на них вовсе не обнаруживаться. В то время как МРТ покажет и пока незначительный костномозговой отек, и патологические изменения в окружающих мягких тканях.

Терапия сочетанная – стационарная и амбулаторная. В экстренной госпитализации необходимости не возникает. Она всегда плановая. В стационаре пациента правильно подготовят к хирургической коррекции. После нее там же пройдет первый этап реабилитации. Дальнейшее восстановление будет амбулаторным.

Как правило, при болезни Келлера у взрослого консервативная терапия малоэффективна. В большинстве случаев в костной головке прогрессирует дегенеративный процесс с развитием деформирующего остеоартроза плюснефалангового сустава. Врач может назначить иммобилизацию и препараты, но в качестве предоперационной подготовки. Есть несколько вариантов хирургической помощи пациентам с остеохондропатией ладьевидной кости или головок плюсневых. При болезни Келлера операция может быть следующей:

• дебридментом;
• хейлэктомией;
• остеоперфорацией головки;
• чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом;
• интерпозиционной артропластикой;
• остеотомией;
• замещением костно-хрящевого дефекта аутотрансплантатом;
• артропластической резекцией.

Какой будет хирургическая тактика, определяют возраст пациента, вид и тяжесть течения поражающей стопы болезни Келлера.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на наших наблюдениях, для восстановления функциональности конечности важен выбор не только техники операции, но и методов реабилитации. От этого напрямую зависит будущий объем движений в суставе. В первую очередь, после того как врач снимет гипс, не следует сразу нагружать стопу. Рекомендованы специальные супинаторы. Благодаря им не произойдет смещения прооперированных структур, а ткани восстановятся быстрее.

В самом начале медикаментозной реабилитации применяются антибиотики, обезболивающие и противовоспалительные средства. Как в форме мазей, так и таблеток. В дальнейшем показан длительный прием хондропротекторов. Это пока единственная группа препаратов, способных тормозить костную деформацию и даже регенерировать хрящи.

Очень значимы физические методы. Малоподвижность также опасна, как и избыточные нагрузки. Для разработки суставов стопы врач ЛФК подбирает упражнения индивидуально для пациента. Заниматься нужно ежедневно. Эффект ЛФК усиливают массаж стопы, аппликации лечебных грязей, рефлексотерапия, магнитотерапия.

Ранее начало лечения, строгое соблюдение инструкций врача определяет благоприятный прогноз. Объем хирургического вмешательства большим не будет, следовательно, длительной реабилитации не потребуется. И напротив. При запущенной патологии нередко возможны лишь паллиативные операции.

Прогрессировать она перестанет, но полностью восстановить функции ноги не выйдет.

Не допустить развития у человека болезни стопы Келлера позволит грамотная профилактика. Однако есть нюансы. Подавляющее большинство эффективных превентивных мер предназначено для детей и подростков. А что рекомендуют травматологи-ортопеды взрослым:

• отказаться от обуви на высоком каблуке;
• пользоваться ортопедическими вкладышами, если предстоит провести много времени на ногах;
• при длительных нагрузках на стопы давать им отдохнуть 5-10 минут каждый час;
• добавить в рацион продукты, богатые кальцием, фосфором, витамином D3;
• практиковать посильные физические нагрузки.

Если есть хроническое заболевание из группы триггеров остеохондропатии, следует компенсировать его и хотя бы раз в год проходить профилактическое обследование.