Механическая желтуха

Желчь вырабатывается клетками печени, по протокам поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в переваривании жиров. Любое препятствие на этом пути — камень, опухоль, рубцовое сужение — приводит к застою желчи, повышению давления в протоках и обратному поступлению билирубина в кровь. Причин, способных вызвать такую обструкцию, много, однако подавляющее большинство случаев приходится на следующие:

• Желчнокаменная болезнь;
• Злокачественные опухоли;
• Воспалительные и структурные изменения протоков;
• Паразитарные инвазии;

У детей причиной иногда являются врожденные аномалии — атрезия или кисты желчевыводящих путей.

По уровню обструкции выделяют:

• Внутрипеченочный блок — препятствие расположено на уровне мелких печеночных протоков, что характерно для внутрипеченочных опухолей и паразитарных поражений.
• Внепеченочный блок — обструкция возникает в общем печеночном или общем желчном протоке.

По степени тяжести разделяют:

• Легкая степень — билирубин повышен умеренно, функции печени сохранены, осложнений нет.
• Средняя степень характеризуется более выраженным холестазом с начальными признаками печеночной дисфункции.
• Тяжелая степень сопровождается критическим повышением билирубина, присоединением холангита, коагулопатии или почечной недостаточности.

По клиническому течению различают:

• острую механическую желтуху, которая развивается внезапно при вклинении камня в проток;
• хроническую, нарастающую постепенно при опухолевой обструкции;
• рецидивирующую, характерную для повторной миграции мелких конкрементов.

Клиническая картина складывается из проявлений холестаза — застоя желчи — и симптомов основного заболевания, вызвавшего обструкцию. На ранних этапах признаки могут быть смазанными, и только при выраженном пожелтении пациент обращает на них внимание.

Первые признаки механической желтухи

На начальном этапе пациенты обращают внимание на следующие симптомы:

• Потемнение мочи до насыщенного коричневого цвета, напоминающего темное пиво, из-за избыточного выведения билирубина почками.
• Обесцвечивание кала — стул приобретает светло-серый или глинистый оттенок, поскольку желчные пигменты перестают поступать в кишечник.
• Кожный зуд, усиливающийся в ночное время, — возникает из-за отложения желчных кислот в коже и может опережать видимое пожелтение на несколько дней.
• Пожелтение склер и кожи — оттенок варьирует от лимонно-желтого до зеленовато-оливкового при длительном застое.
• Тошнота, горечь во рту, снижение аппетита.
• Дискомфорт или тяжесть в правом подреберье.
• Нарастающая слабость и утомляемость.

Сочетание темной мочи и светлого кала — характерная диагностическая пара, которая позволяет заподозрить именно механическую природу желтухи и отличить ее от других форм.

Симптомы механической желтухи при желчнокаменной болезни

Если проток перекрыт камнем, желтуха развивается остро и сопровождается яркой клинической картиной. Приступ обычно начинается из-за нарушения диеты, например, от жареной или жирной пищи.

Характерные признаки обструкции камнем:

• Схваткообразная боль в правом подреберье и эпигастрии, может отдавать в правое плечо или лопатку;
• Тошнота и рвота во время приступа;
• Повышение температуры тела и ознобы.

Характер проявлений может быть перемежающимся, то есть пожелтение появляется и исчезает в зависимости от положения конкремента в протоке.

Симптомы механической желтухи при опухолях

Если обструкция спровоцирована опухолью, картина принципиально иная. Желтуха нарастает постепенно, на протяжении нескольких недель, без болевого приступа. Безболевая желтуха в сочетании с общими признаками онкологического процесса всегда требует исключения злокачественного новообразования.

Настораживающие симптомы:

• Постоянно нарастающее пожелтение кожи и склер
• Прогрессирующая потеря массы тела без видимых причин
• Стойкое снижение аппетита и нарастающая слабость

Симптом Курвуазье — увеличенный безболезненный желчный пузырь, определяемый при пальпации на фоне желтухи (классический признак опухоли головки поджелудочной железы).

Длительный застой желчи запускает каскад патологических процессов, многие из которых очень опасны:

• Острый гнойный холангит (при тяжелом течении быстро переходит в билиарный сепсис)
• Билиарный цирроз печени
• Печеночная недостаточность или энцефалопатия
• Коагулопатия и кровотечения
• Сепсис и полиорганная недостаточность

В процессе диагностики нужно подтвердить механический характер патологии, установить уровень и причину обструкции, оценить степень тяжести состояния. Для этого пациенту назначают комплекс физикальных, лабораторных и инструментальных методов.

Физикальное обследование

На осмотре врач оценивает выраженность желтушного окрашивания кожи и склер, наличие следов расчесов на коже как признак холестатического зуда. Пальпация живота позволяет выявить болезненность в правом подреберье, увеличение печени, а при опухолевой обструкции — увеличенный безболезненный желчный пузырь. Но для постановки диагноза также требуется лабораторное и инструментальное подтверждение.

Лабораторные методы

Лабораторное обследование позволяет подтвердить механический характер желтухи и оценить функцию печени:

• Биохимический анализ крови
• Общий анализ крови
• Коагулограмма
• Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА)

Характерная лабораторная картина механической желтухи — преобладание прямого билирубина над непрямым в сочетании с выраженным повышением щелочной фосфатазы — позволяет отличить ее от паренхиматозной и гемолитической.

Инструментальные методы

Арсенал методов достаточно широк и включает как неинвазивные, так и инвазивные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости — скрининговый метод первой линии, позволяющий выявить расширение желчных протоков, обнаружить камни и объемные образования. Выполняется у постели больного и не несет лучевой нагрузки.
• МРТ с холангиографией (МРХПГ) — неинвазивная визуализация всего билиарного дерева с высокой точностью определения уровня и характера обструкции.
• КТ с контрастированием — уточняет распространенность опухолевого процесса, состояние сосудов и окружающих структур для планирования хирургического лечения.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — позволяет визуализировать протоки, и одновременно выполнить биопсию, удалить камни, поставить стент в ходе одной процедуры.

Лечится механическая желтуха в стационаре, и основными задачами является одновременное восстановление проходимости желчных протоков и стабилизация общего состояния пациента. Тактика определяется причиной обструкции, степенью тяжести и наличием осложнений. В большинстве случаев сначала купируют холестаз и устраняют интоксикацию, затем лечат основное заболевание.

Консервативная терапия

Консервативное лечение является подготовительным этапом перед хирургическим вмешательством и включает комплекс мер, направленных на стабилизацию состояния пациента:

• Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и снижает концентрацию токсических продуктов в крови.
• Антибактериальные препараты назначаются для профилактики и лечения холангита, поскольку застойная желчь создает условия для быстрого размножения бактерий.
• Гепатопротекторы поддерживают функцию печеночных клеток в условиях холестаза. При коагулопатии вводится витамин К для восстановления свертываемости крови.

Консервативная терапия как самостоятельный метод не устраняет причину обструкции и не может заменить восстановление оттока желчи.

Эндоскопические методы лечения

Эндоскопические вмешательства позволяют восстановить отток желчи с минимальной травматизацией. Основные варианты эндоскопического лечения, которые выбирает хирург в зависимости от причины обструкции:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — рассечение сфинктера большого дуоденального сосочка для обеспечения свободного оттока желчи и извлечения камней.
• Литоэкстракция — удаление конкрементов из общего желчного протока с помощью специальных корзинок или баллонных катетеров через эндоскопический доступ.
• Билиарное стентирование — установка пластикового или металлического каркаса в зону сужения протока для поддержания его проходимости. Применяется при опухолевой обструкции, когда радикальная операция невозможна или требует предварительной подготовки.

При невозможности эндоскопического доступа используется чрескожное чреспеченочное дренирование — установка дренажа через кожу и ткань печени непосредственно в расширенные желчные протоки под контролем УЗИ или рентгеноскопии.

Хирургическое лечение

При неэффективности эндоскопических методов, необходимости радикального устранения причины обструкции или при развитии осложнений, требующих открытого доступа пациенту показана операция:

• При желчнокаменной болезни выполняется холецистэктомия — удаление желчного пузыря как источника камней, нередко в сочетании с ревизией общего желчного протока.
• При опухолях в зависимости от локализации и стадии процесса выполняют резекцию пораженного участка протока, панкреатодуоденальную резекцию или формируют билиодигестивные анастомозы — обходные соединения между желчными протоками и кишечником, восстанавливающие ток желчи в обход препятствия.

Если опухоль неоперабельная, хирургическое вмешательство носит паллиативный характер и направлено на устранение желтухи и профилактику холангита.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

При своевременном восстановлении оттока желчи в плановых условиях летальность не превышает 5%. Однако если хирургическое вмешательство проводится экстренно уже при наличии осложнений, показатель летальности повышается до 10–30%.

В остром периоде, при выраженной интоксикации и перед хирургическим вмешательством назначается голод с парентеральным введением питательных растворов. После восстановления проходимости протоков и стихания острого воспаления пациента переводят на лечебную диету №5 по Певзнеру, целью которой является максимальное щажение печени и нормализация желчеотделения.

Питание должно быть дробным — 5–6 приемов пищи в день небольшими порциями. Пища готовится на пару, отваривается или запекается без корочки. Температура блюд умеренная, поскольку холодное и горячее усиливают спазм желчных путей.

Рацион следующий:

• Разрешены нежирное мясо и рыба в отварном или запеченном виде, каши на воде (овсяная, гречневая, рисовая), тушеные и отварные овощи, кисломолочные продукты невысокой жирности, вчерашний пшеничный хлеб или сухари.
• Запрещены жирные, жареные и острые блюда, копчености, соленья и маринады, сдобная выпечка и свежий дрожжевой хлеб, газированные напитки. Алкоголь запрещается полностью.

Ограничения сохраняются не менее 3–6 месяцев после восстановления оттока желчи.

Прогноз определяется прежде всего причиной обструкции и своевременностью оказания помощи. Если причина в желчнокаменной болезни или стриктурах, раннее восстановление оттока желчи обеспечивает благоприятный исход. Функция печени восстанавливается полностью, если холестаз не был длительным и не успел вызвать необратимых изменений. Если желтуху провоцирует злокачественная опухоль, прогноз определяется стадией процесса и возможностью радикального лечения, однако даже паллиативное стентирование существенно улучшает качество жизни и позволяет продолжить противоопухолевую терапию.

Профилактика направлена на предупреждение заболеваний, приводящих к обструкции желчных путей. Своевременное лечение желчнокаменной болезни, включая плановую холецистэктомию при наличии показаний, устраняет основной источник камней.