Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит представляет собой эрозивную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Сама ГЭРБ может быть:

• неэрозивной, когда симптомы есть, а видимых повреждений слизистой нет;
• эрозивной — собственно рефлюкс-эзофагит с воспалением.

Заболевание отличается хроническим рецидивирующим течением. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, пик приходится на возраст от 20 до 45 лет. Городское население страдает чаще сельского, что объясняется особенностями питания, уровнем стресса и распространенностью ожирения. Коварство болезни в том, что многие пациенты годами гасят изжогу антацидами и не обращаются к врачу, в то время как воспаление прогрессирует.

Заболевание делится на две формы в зависимости от того, обнаруживает ли гастроскопия повреждения слизистой. Неэрозивная форма (ее также называют эндоскопически негативной) сопровождается типичными жалобами — жжением за грудиной, отрыжкой, дискомфортом, — но визуально слизистая выглядит неповрежденной. Подтвердить диагноз в этом случае помогает суточная рН-метрия, фиксирующая эпизоды кислотного заброса.

Эрозивная форма отличается наличием видимых дефектов, которые врач обнаруживает и оценивает во время эндоскопии.

Для определения тяжести эрозивного поражения используется Лос-Анджелесская классификация — четыре степени, отражающие площадь и глубину повреждения:

• A — мелкие одиночные эрозии до 5 мм в пределах одной складки слизистой.
• B — дефекты крупнее 5 мм, но по-прежнему не переходящие на соседние складки.
• C — эрозивный процесс захватывает две складки и более, однако покрывает менее 75% окружности пищевода.
• D — сливные повреждения, охватывающие 75% окружности и более, с максимальным риском осложнений.

Степень определяет не только объем лечения, но и прогноз, поскольку степени C и D значительно чаще сопровождаются стриктурами и метаплазией эпителия.

Нижний пищеводный сфинктер смыкается после каждого глотка и не дает кислоте подниматься обратно. Как только его тонус ослабевает или сфинктер начинает спонтанно расслабляться, соляная кислота и пепсин свободно контактируют с незащищенной слизистой, вызывая воспаление. К ослаблению этого барьера и усилению рефлюкса приводит ряд факторов:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — верхняя часть желудка сдвигается выше диафрагмальной перегородки, и запирательная функция сфинктера резко падает.
• Лишний вес и ожирение — жировая ткань вокруг внутренних органов увеличивает давление в брюшной полости и буквально выдавливает содержимое желудка вверх.
• Вынашивание ребенка — матка подпирает желудок снизу, а прогестерон дополнительно расслабляет мышцы сфинктера.
• Табак и спиртное — угнетают сократимость сфинктера и замедляют естественное очищение пищевода.
• Характер питания — обилие жира, специй, шоколада, кофеина, газировки и цитрусов стимулирует секрецию кислоты и одновременно расслабляет сфинктер.
• Обильные порции и привычка ложиться сразу после еды.
• Медикаменты — НПВС, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, снотворные способны ослаблять мышечный тонус в зоне перехода пищевода в желудок.
• Механическое давление — тугие ремни, корсеты, регулярные наклоны и подъем тяжестей повышают внутрибрюшное давление.
• Хроническое нервное напряжение — меняет моторику всего верхнего отдела пищеварительного тракта и провоцирует дискоординацию сфинктера.

Проявления болезни выходят далеко за пределы пищевода. Кислотный рефлюкс нередко маскируется под кардиологическую, пульмонологическую и даже стоматологическую патологию, что нередко уводит диагностический поиск в сторону.

Пищеводные симптомы

Классическая картина:

• Изжога — жжение за грудиной, поднимающееся от эпигастрия к горлу. Встречается более чем у 75% пациентов и считается визитной карточкой заболевания. Усиливается после еды, в положении лежа, во время наклонов.
• Кислая или горькая отрыжка после приема пищи и газированных напитков.
• Загрудинная боль — может имитировать стенокардию и вызывать серьезное беспокойство.
• Дисфагия — ощущение затрудненного прохождения пищи, обычно появляется на поздних стадиях и может указывать на формирование стриктуры.
• Ощущение «кома в горле», избыточное слюноотделение, тошнота.

Внепищеводные симптомы

Кислое содержимое, достигающее глотки и дыхательных путей, вызывает спектр жалоб, которые пациенты далеко не всегда связывают с проблемами пищевода. Многие из этих проявлений приводят человека к ЛОР-врачу, пульмонологу или кардиологу задолго до визита к гастроэнтерологу:

• Хронический кашель, особенно ночной, не поддающийся стандартной терапии.
• Осиплость голоса по утрам из-за раздражения голосовых связок кислотой.
• Бронхиальная астма и рецидивирующие бронхиты — рефлюкс является доказанным триггером бронхоспазма.
• Плохо поддающиеся лечению фарингит и ларингит.
• Разрушение зубной эмали и хронические стоматиты.
• Боль в ушах, не связанная с отитом.

Если перечисленные жалобы сохраняются на фоне стандартного лечения у профильного специалиста, необходимо обследование у гастроэнтеролога для исключения рефлюксной природы симптомов.

Хроническое воздействие кислоты на слизистую запускает цепочку нарастающих повреждений. Среди опасных необратимых последствий:

• Эрозивно-язвенное поражение пищевода
• Кровотечение из язв пищевода
• Пептическая стриктура
• Пищевод Барретта — замещение нормального плоскоклеточного эпителия цилиндрическим кишечного типа. Расценивается как предраковое состояние и выявляется у 5–30% пациентов с длительным эзофагитом.
• Аденокарцинома пищевода — злокачественная трансформация на фоне пищевода Барретта. Именно рост заболеваемости аденокарциномой объясняет повышенное внимание к своевременной диагностике и лечению рефлюкс-эзофагита.

Уже по описанию жалоб опытный гастроэнтеролог может предположить рефлюксную природу проблемы — изжога после еды, усиливающаяся лежа и ночью, кислый привкус во рту складываются в узнаваемую картину. Тем не менее для объективного подтверждения одних жалоб недостаточно — требуется инструментальное обследование.

Эндоскопическая диагностика (ЭГДС)

Врач проводит гибкий эндоскоп в пищевод и последовательно осматривает слизистую, фиксируя покраснение, отек, наличие эрозий, язвенных дефектов и зон измененного эпителия. Именно эндоскопическая картина ложится в основу классификации по Лос-Анджелесской шкале (степени A–D). Из любых подозрительных участков берутся образцы ткани для гистологии — это единственный способ достоверно исключить метаплазию Барретта и начальные злокачественные изменения. Если визуально слизистая выглядит нормальной, а жалобы на изжогу и заброс сохраняются, пациента направляют на функциональные исследования.

Функциональные методы (рН-метрия, манометрия)

• Суточная рН-метрия является эталоном оценки рефлюкса. Миниатюрный зонд с датчиками размещается в пищеводе на сутки и фиксирует каждый эпизод закисления, его длительность и корреляцию с жалобами пациента. Усовершенствованный вариант — рН-импедансометрия — дополнительно регистрирует некислые и газовые забросы.
• Манометрия пищевода измеряет силу и координированность мышечных сокращений стенки, а также давление покоя нижнего сфинктера.
• Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью назначается дополнительно для обнаружения грыжи диафрагмального отверстия, рубцового сужения или деформации пищевода.

Лабораторная диагностика

Лабораторных маркеров, специфичных именно для рефлюкс-эзофагита, не существует. Клинический и биохимический анализы крови выполняются для оценки общего состояния: длительное скрытое кровотечение из эрозий может проявиться снижением гемоглобина, сывороточного железа и ферритина. Дополнительно проводится тест на Helicobacter pylori, поскольку наличие или отсутствие этой инфекции способно повлиять на схему назначаемой терапии.

Лечение базируется на изменении образа жизни и медикаментозной коррекции, хирургическое вмешательство проводится в случае неэффективности консервативных мер. Большинству пациентов достаточно первых двух пунктов, однако успех лечения напрямую зависит от готовности пациента менять свои привычки.

Немедикаментозное лечение (образ жизни, диета)

Основные рекомендации направлены на снижение частоты рефлюксных эпизодов и уменьшение контакта кислоты со слизистой:

• Нормализация массы тела.
• Приподнятое изголовье кровати на 15–20 см.
• Отказ от еды за 3–4 часа до сна.
• Дробное питание 5–6 раз в день небольшими порциями вместо 2–3 обильных приемов.
• Отказ от курения и ограничение алкоголя.
• Ограничение наклонов и подъема тяжестей после еды.

Препараты (антациды, ИПП, прокинетики)

Медикаментозная терапия направлена на снижение кислотности желудочного содержимого и восстановление нормальной моторики верхних отделов ЖКТ. Схему гастроэнтеролог подбирает с учетом степени эзофагита и выраженности симптомов:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — основа лечения. Препараты блокируют секрецию соляной кислоты на клеточном уровне и создают условия для заживления эрозий. Курс основной терапии составляет 4–8 недель, после чего назначается поддерживающая доза для профилактики рецидива.
• Антациды — нейтрализуют уже выделенную кислоту и быстро устраняют изжогу. Используются как средство скорой помощи для мгновенного облегчения симптомов, но не заменяют курсовое лечение.
• Прокинетики — улучшают перистальтику пищевода и желудка, ускоряют эвакуацию пищи и снижают частоту рефлюксных эпизодов. Назначаются в дополнение к ИПП, особенно когда выражены тошнота и чувство переполнения.
• Альгинаты — образуют на поверхности желудочного содержимого защитный «плот», механически препятствующий забросу. Эффективны в комбинации с ИПП.

Хирургическое лечение (фундопликация)

Операция рассматривается, если:

• консервативная терапия не дает результата на протяжении длительного времени;
• пациент вынужден пожизненно принимать высокие дозы ИПП;
• развиваются осложнения — стриктуры, пищевод Барретта, рецидивирующие кровотечения.

Стандартная операция — лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Из дна желудка формируется манжетка вокруг нижнего отдела пищевода, восстанавливающая функцию антирефлюксного барьера. Вмешательство выполняется через небольшие проколы и переносится легче, чем открытая операция. Эффективность фундопликации 85–90%, но решение об операции принимается коллегиально — гастроэнтерологом и хирургом.

Правильное питание — один из немногих факторов, который пациент способен контролировать самостоятельно. Цель диеты — уменьшить агрессивность желудочного содержимого, снизить внутрибрюшное давление и не провоцировать расслабление сфинктера. Пища готовится на пару, отваривается или запекается без корочки. Температура блюд должна быть умеренной, поскольку слишком горячее и холодное раздражают воспаленную слизистую.

Из рациона исключаются продукты, усиливающие рефлюкс и раздражающие пищевод:

• Жирные, жареные, острые и копченые блюда.
• Шоколад, мята, кофе, крепкий чай.
• Цитрусовые, томаты и их производные.
• Газированные напитки и алкоголь.
• Свежая сдоба и дрожжевой хлеб.
• Лук, чеснок, специи в больших количествах.

Рекомендуются нежирное мясо и рыба, каши на воде, тушеные овощи, кисломолочные продукты, вчерашний хлеб и сухари. Последний прием пищи должен быть за 3–4 часа до сна, после еды желательно не ложиться хотя бы 30–40 минут.

Своевременно выявленный рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению. Однако заболевание склонно к рецидивам. Наибольшую опасность представляет прогрессирование в пищевод Барретта, который является доказанным предраковым состоянием.

Профилактика сводится к устранению модифицируемых факторов риска:

• нормализация массы тела;
• рациональное питание;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• ограничение приема НПВС без назначения врача.

Пациентам с хроническим течением рекомендовано наблюдение у гастроэнтеролога с контрольной эндоскопией не реже 1 раза в год.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Симптомы рефлюкса испытывает каждый третий-четвертый взрослый, но полноценное лечение проходят лишь 3–4% из них. Остальные ограничиваются антацидами из аптеки, позволяя воспалению прогрессировать. Между тем аденокарцинома пищевода, развивающаяся на фоне пищевода Барретта, — одна из самых быстрорастущих по заболеваемости опухолей в мире.