Болезнь Кенига

Почему у одних людей развивается заболевание, а других обходит стороной, точно выяснить пока не удается. Есть лишь версии происходящего. К ведущим первопричинным факторам болезни Кенига в ученом мире относят:

• острую травму;
• повторяющиеся микроповреждения;
• генетические предпосылки;
• нарушения кровообращения в зоне поражения (ишемия).

Большинство ученых придерживается мультифакториальной теории. Они уверены, что к патологической фрагментации приводит сочетание триггеров. Например, аномальное развитие сосудистого русла в области эпифиза мыщелка бедренной кости провоцирует недостаточность кровоснабжения. Это объясняет последующее отмирание костных тканей. Или деструктивный процесс запускается прямым повреждением части сустава.

Предрасполагающие факторы

Самый частый тип пациента с болезнью Кенига коленного сустава травматологов-ортопедов – мужчина возрастом 15-40 лет, который активно занимается спортом. Молодых женщин среди заболевших мало. Обнаружение такого остеохондрита у пожилых людей настолько редко, что является скорее исключением из правил. Образованию свободно лежащих внутрисуставных тел могут поспособствовать некоторые факторы. Чем может быть запущен патологический процесс:

• дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника;
• повреждениями хрящевой прокладки внутри коленного сустава (мениск);
• трофическими расстройствами;
• тромботическими изменениями сосудов;
• синовиальным хондроматозом – формированием в суставной полости множественных хрящевых или костно-хрящевых тел;
• табакокурением;
• врожденными аномалиями костной и/или хрящевой ткани;
• алкогольной зависимостью;
• гормональным дисбалансом на фоне эндокринопатий;
• избыточным весом.

В группу повышенного риска болезни Кенига коленного сустава у взрослых автоматически включены спортсмены. Как профессионалы, так и любители. Особенно опасны контактные виды спорта с большой вероятностью травмирования колена. В основном речь идет о футболе, баскетболе, вольной борьбе. Это актуально и для профессиональных занятий танцами.

Патогенез болезни Кенига

Как упоминалось выше, чаще страдают колени. Сустав здесь образуют три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник (коленная чашечка). Сочленение считается крупным, объем движений в нем внушительный. Бедренная и большеберцовая кости снабжены парой мыщелков:

• латеральных (внешних);
• медиальных (внутренних).

Каждый мыщелок представляет собой округлый, выпуклый костный выступ, покрытый хрящом. А также несущую суставную поверхность для сочленения с другой костью. Именно в этой зоне преимущественно и возникает поражающая мыщелок болезнь Кенига.

Нормальный гиалиновый хрящ, выстилающий кости, гладок, плотен и упруг. Поэтому они без проблем смещаются и возвращаются на место. Но иногда кровеносный сосуд запечатывается тромбом. Нет крови, нет и питания для клеток. Их гибель и приводит к асептическому некрозу. На ограниченном участке не остается функционально активных клеток.

Ненужный организму омертвевший хрящ начинает постепенно отслаиваться. В итоге в суставной полости появляется посторонний элемент. Перемещаясь, он может застревать между поверхностями смещающихся костей. Что вызывает блокаду («заклинивание»).

Одной из самых востребованных у клиницистов классификацией учитывается локализация дефекта:

1. Коленный сустав. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречается рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости. На долю внутреннего костного выступа и коленной чашечки приходится соответственно 15%.
2. Тазобедренный. Находится на втором месте по распространенности. Повреждается головка бедренной кости в результате гибели участка костномозговой ткани. Рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава не синоним соответствующего асептического некроза. В последнем случае хрящ также гибнет, но обычно не отслаивается.
3. Голеностопный. Ему отведено «почетное» третье место. Что касается его, то патологические изменения затрагивают обычно таранную кость. Для болезни Кенига голеностопного сустава типичны значительные нарушения походки.

Второй систематизацией заболевание стадируется. Каждый этап со своими морфологическими изменениями и особенностями симптоматики соответствует определенной степени рассекающего остеохондрита. Всего стадий четыре:

1. Первая. Хрящ пока цел, но начал утрачивать прочность. Клинически это проявляется дискомфортом, неясными слабыми болями. Где именно они возникают, человек сказать затрудняется.
2. Вторая. Истончившийся, ставший хрупким хрящ частично омертвевает. Болевой синдром уже умеренный. Временами заявляет о себе синовит – воспаление синовиальной оболочки, сопровождающееся скоплением выпота.
3. Третья. Характеризуется упорным отслоением части погибших хрящевых тканей. При ходьбе сустав теперь похрустывает. Боли выраженные. Они становятся острыми, интенсивными при попадании фрагментов между суставными поверхностями.
4. Четвертая. Некротизированный хрящ полностью отслоился. Боли усиливаются, все чаще воспаляется синовиальная оболочка. Блокады, напротив, наблюдаются реже.

От локализации и стадии патологии напрямую зависит характер симптомов и скорость его прогрессирования. Несколько меньше эти параметры влияют на выбор терапевтической тактики.

Первые дискомфортные ощущения возникают после физических нагрузок, длительного нахождения на ногах. Стоит немного отдохнуть и самочувствие нормализуется. На поздних стадиях боли беспокоят человека и в состоянии покоя. Даже продолжительный отдых не позволяет от них избавиться. Также поражающая суставы болезнь Кенига может проявляться следующим образом:

• снижением объема движений;
• «звуковым сопровождением» сгибания/разгибания – хрустом, щелчками, треском;
• прихрамыванием;
• неприятным ощущением тугоподвижности;
• чувством неустойчивости при ходьбе.

Когда присоединяется воспаление, кожа над суставом припухает, немного краснеет, становится слегка горячей на ощупь.

Клиническая картина рассекающего остеохондрита расширяется на фоне рецидивов синовита. Нельзя исключать интоксикацию в виде:

• повышенной температуры;
• слабости;
• общего недомогания;
• тошноты, рвоты;
• сонливости.

При рассекающем остеохондрите надколенник нестабилен. Если на него надавить, то он «уходит» вглубь до тех пор, пока не упрется в кость. После прекращения надавливания коленная чашечка возвращается на место.

Свободное внутрисуставное тело является травмирующим агентом. Из-за его присутствия на постоянной основе развивается деформирующий остеоартроз. Это прогрессирующее дистрофическое изменение всего комплекса костно-суставного аппарата. Чем сопровождается течение болезни:

• развитием контрактуры со стойким ограничением движений;
• видимой деформацией костного сочленения;
• мышечной гипотрофией;
• сужение суставной щели;
• костными разрастаниями (остеофитами).

Нелеченый остеоартроз приводит к полному анкилозу. Это означает, что выпрямление или сгибание ноги не представляется возможным. Человек становится инвалидом. Показано эндопротезирование.

Клиника по большей части специфичностью не отличается. Так что основная роль в диагностике отводится инструментальным и лабораторным исследованиям. Что возможно только в стенах медицинского центра. Но по желанию пациента первичная консультация пройдет у него на дому. По запросу врач приедет, соберет анамнез и выставит предварительный диагноз.

Рентген при болезни Кенига является методом инструментальной визуализации первой линии. Проекций несколько:

• прямая;
• боковая;
• заднепередняя;
• аксиальная.

Рентгенография недостаточно информативная на начальной стадии. При умеренной и высокой степени тяжести на полученном изображении хорошо видно, что замыкательная пластинка утратила целостность. Медиальный мыщелок бедренной кости изменен, ниже находится собственно «мышь».

Как и в случае рентгенографии, назначение компьютерной томографии на одной из ранних стадий не позволит выставить диагноз. На более позднем этапе развития выясняется, что:

• поверхностная конгруэнтность нарушена;
• произошло образование костного дефекта;
• есть признаки остеоартроза – остеофиты, склеротически измененные субхондральные пластины.

В отличие от рентгена и КТ проведение магнитно-резонансной томографии позволяет диагностировать рассекающий остеохондрит таранной кости и мыщелков бедренной на самом раннем этапе. Ее узнают по локальному отеку, ограниченному инфаркту костно-хрящевого дефекта. Если заболевание уже запущенное, то на снимках МРТ и в динамике хорошо заметно, что хрящ поврежден. Костно-хрящевой фрагмент подвергся некрозу.

Безусловно, самой надежной и достоверной методикой обследования взрослых остается артроскопия. Она позволяет осмотреть сустав изнутри с помощью диагностического эндоскопа. Более того, могут одномоментно выполняться и лечебные манипуляции. Например, введение препаратов или извлечение небольших «мышей».

Цели лабораторных анализов – оценить общее состояние здоровья и исключить некоторые заболевания с похожей симптоматикой. Назначаются общие и биохимические исследования крови и мочи.

Госпитализируют пациентов в двух случаях: для подготовки к хирургическому вмешательству и с целью лечения умеренного либо тяжелого синовита. Если же врач выбрал консервативную тактику, пациент остается дома. В медицинском центре проходят периодические обследования и физиотерапевтические процедуры.

Консервативный подход у совершеннолетних больных обычно не работает. Только на самом раннем этапе он может быть задействован. Пациент носит жесткий ортез, передвигается с помощью костылей. Назначаются препараты:

• стимуляторы кровообращения;
• хондропротекторы;
• витаминно-минеральные комплексы.

Как только болевой синдром исчезнет, начинаются регулярные занятия лечебной физкультурой и гимнастикой. Из физиотерапевтических процедур хорошо зарекомендовали себя следующие:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• УВЧ;
• ударно-волновая терапия;
• лазеротерапия.

В процессе консервативного лечения пациент несколько раз обследуется методом рентгенографии. Если максимум через год признаков восстановления так и нет, назначают хирургическое вмешательство. Используемые методы:

• создают костные каналы изнутри сустава (антеградно-ретроградное рассверливание);
• удаляют внутрисуставное тело;
• удаляют внутрисуставное тело со стимуляцией регенерации хряща созданием микроперфораций в подлежащей кости;
• фиксируют внутрисуставное тело;
• пересаживают остеохондральные аутотрансплантаты;
• имплантируют аутологичные хондроциты;
• применяют аллографты.

Во время реабилитация после болезни Кенига запрещены интенсивные физические нагрузки. В первые дни показан прием антибиотиков, обезболивающих и противовоспалительных средств.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на наших наблюдениях, операция при болезни Кенига – самый оптимальный вариант лечения. Если свободное внутрисуставное тело еще не сформировалось, то выполняют отделение отслаивающегося дефекта. Но если место его локализации является функционально важная зона, то он крепится к нормальной кости с помощью специальных металлических фиксаторов. В остальных случаях «мышь» извлекается наружу. Конгруэнтность сустава восстанавливается.

Все реже проводится артротомия со вскрытием полости сочленения. При этом мягкие ткани рассекают, чтобы обеспечить доступ к операционному полю. Теперь хирурги выбирают эндоскопические техники. Независимо от того, поражен рассекающим остеохондритом внутренний мыщелок или таранная кость. Микрохирургические инструменты вводятся через небольшие проколы. А встроенная в один из них видеокамера передает изображение на монитор прибора.

Исход определен возрастом больного и стадией остеохондропатии. Чем моложе пациент, тем выше шансы на полное восстановление. Особенно если патология не запущена, все рекомендации врача выполняются. И наоборот. При отказе от хирургического лечения, игнорировании инструкций курирующего ортопеда спустя несколько лет развивается деформирующий артроз.

Чтобы избежать болезни Кенига бедренной кости, необходимо придерживаться здорового образа жизни. Специфических профилактических программ не разработано. Ведь точные причины патологии пока не установлены. Поэтому травматологи-ортопеды советуют:

• обогатить рацион продуктами с кальцием;
• быть физически активным, но не допускать избыточных нагрузок;
• во время спортивных тренировок использовать защитные приспособления, например, наколенники;
• не попадать в травмоопасные ситуации.

Ежегодные профилактические осмотры очень часто позволяют обнаружить заболевание на самом раннем этапе, когда повреждена лишь незначительная часть хряща. Лечение продлится недолго, будет максимально эффективным.