Фурункул носа

Воспаление начинается глубоко, у корня волоса, захватывает сальную железу и окружающую клетчатку, формируя плотный болезненный конус с некротическим стержнем в центре. На поверхности видно красное, напряженное, горячее на ощупь возвышение размером от горошины до вишни. Кожа вокруг отечная, нередко отек переходит на верхнюю губу, щеку или область вокруг глаза.

Внутренний фурункул прячется в преддверии носа или на кожной части перегородки - снаружи почти не заметен, зато ощущается очень ярко. Человека беспокоит боль при касании крыла носа, затруднение дыхания через одну ноздрю, ощущение распирания изнутри. Увидеть его можно только при осмотре с помощью специального зеркала.

Наружный фурункул располагается на крыле носа, его кончике, спинке или в области преддверия и виден невооруженным глазом - конусовидный, багрово-красный, с желтоватой верхушкой, через которую просвечивает гнойный стержень.

Чтобы в волосяном фолликуле разгорелся гнойный процесс, нужны два условия:

• микроб-агрессор
• «входные ворота» - повреждение кожи, через которое он проникнет вглубь.

Главный виновник - золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Этот микроб не причиняет никаких неудобств, пока целостность кожного покрова не нарушена. Но привычка ковырять в носу, выщипывание волосков из ноздрей, грубое сморкание, расчесывание - все это создает крошечные ранки, через которые стафилококк попадает в фолликул.

Факторы, способствующие воспалению:

• Ослабленный иммунитет
• Хронические ЛОР заболевания
• Несоблюдение гигиены
• Сахарный диабет и другие эндокринные нарушения - рецидивирующие фурункулы являются поводом проверить сахар

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Золотистый стафилококк бессимптомно живет на коже преддверия носа у 40% здоровых людей - и в абсолютном большинстве случаев не причиняет никаких неудобств. Фурункул возникает, когда совпадают три условия - микротравма, достаточное количество возбудителя и ослабление местной защиты.

Фурункул проходит три последовательных этапа:

• Стадия инфильтрации (1–2 дня)

Вокруг волосяного фолликула появляется плотный болезненный узелок. Место краснеет, слегка припухает, при прикосновении ощущается жар. Боль пока терпимая, общее состояние не страдает. На этом этапе консервативное лечение наиболее эффективно.

• Стадия нагноения и некроза (3–5-й день)

В центре уплотнения формируется гнойно-некротический стержень - погибшие ткани фолликула, пропитанные гноем. Боль нарастает, становится пульсирующей, отдает в зубы, висок, глаз. Отек распространяется на губу, щеку, иногда - на веко. Температура может подняться до 38 °C и выше. Ткани напряжены, на верхушке конуса проступает желтоватая «головка».

• Стадия вскрытия и заживления (6–7-й день и далее)

Фурункул вскрывается самостоятельно или с помощью врача: гной и некротический стержень выходят наружу, давление мгновенно спадает, боль ослабевает. На месте гнойника остается кратерообразная ранка, которая заполняется грануляционной тканью и затягивается за 5–7 дней. Небольшой рубец может сохраниться навсегда.

Первые признаки – это ощущение «зреющего прыща» внутри ноздри или на крыле носа - плотный, болезненный при нажатии узелок. Кожа над ним горячая и покрасневшая. Дискомфорт усиливается от мимических движений, во время жевания, прикосновения к носу.

По мере созревания картина разворачивается:

• Нарастающая пульсирующая боль, которая отдает в висок, зубы верхней челюсти и область глаза.
• Выраженный отек - от крыла носа до верхней губы и щеки, иногда - до нижнего века.
• Покраснение и напряжение кожи над очагом.
• Затруднение носового дыхания на стороне поражения.
• Повышение температуры до 37,5–38,5 °C, головная боль, разбитость.
• Увеличение и болезненность подчелюстных или подбородочных лимфоузлов.

У ослабленных пациентов и на фоне сахарного диабета симптоматика нарастает быстрее, а интоксикация выражена сильнее.

Фурункул возникает только там, где есть волосяные фолликулы, - а значит, слизистая оболочка глубоких отделов носа для него недоступна. Излюбленные места - преддверие, крылья, кончик и кожная часть перегородки.

• Наружный фурункул располагается на поверхности носа - на крыле, кончике или спинке - и виден сразу. Внутренний скрыт в преддверии или на перегородке, снаружи незаметен, но болит сильно.

• Фурункул преддверия носа - самый частый вариант. Кожа здесь тонкая, постоянно подвергается механическому воздействию (сморкание, ковыряние), а волосяные фолликулы расположены плотно. Именно поэтому преддверие - излюбленная мишень стафилококка.

• Фурункул на крыле носа проявляется выраженным отеком, при этом крыло утолщается, ноздря сужается, дыхание затрудняется. Отек нередко переходит на щеку и верхнюю губу.

• Фурункул под носом и в области носогубной складки особенно опасен - здесь проходят угловая вена лица и ее анастомозы с глазничными венами, и отсюда кратчайший путь к кавернозному синусу.

Карбункул носа - это слияние нескольких соседних фурункулов в один обширный очаг гнойно-некротического воспаления. Кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, на поверхности появляются множественные гнойные «головки», отек захватывает пол-лица, интоксикация тяжелая. Карбункул - абсолютное показание к госпитализации и хирургическому лечению.

Опасность фурункула носа несоразмерна его размеру. Маленький гнойник на крыле носа потенциально страшнее, чем крупный абсцесс на спине, - и виной тому анатомия венозного оттока лица. Вены лица не имеют клапанов. Кровь от носа, верхней губы и щек свободно течет в любом направлении - в том числе ретроградно, внутрь черепа, в кавернозный (пещеристый) синус. Любое давление на фурункул - попытка выдавить, неосторожный массаж, даже энергичное умывание - может загнать инфицированные тромбы в этот венозный коллектор.

Опасные осложнения:

• Тромбофлебит лицевых вен
• Тромбоз кавернозного синуса
• Менингит и абсцесс мозга

Все эти осложнения развиваются стремительно и без медицинской помощи могут закончиться гибелью.

Показаться специалисту стоит в любом случае. Но есть ситуации, когда сделать это нужно в ближайшие часы:

• Отек быстро нарастает и распространяется на щеку, губу или веко.
• Температура поднялась выше 38 °C.
• Боль стала невыносимой, пульсирует, отдает в глаз или висок.
• Появилась болезненная «дорожка» (тяж) от носа к углу глаза - признак тромбофлебита лицевой вены.
• Отекло веко, глаз покраснел, ухудшилось зрение.

В перечисленных случаях речь идет уже не о плановом приеме, а об экстренной помощи.

Диагноз в большинстве случаев очевиден на осмотре. Опытный ЛОР-врач видит характерный конусовидный инфильтрат с гнойной верхушкой, оценивает степень отека, проверяет болезненность по ходу лицевых вен и ощупывает регионарные лимфоузлы. Передняя риноскопия позволяет рассмотреть внутренний фурункул, который снаружи не виден.

Лабораторные исследования дополняют осмотр и помогают оценить риски:

• Общий анализ крови
• Глюкоза крови
• Бакпосев отделяемого
• Коагулограмма (назначается, если заподозрен тромбофлебит).
• КТ или МРТ головного мозга - при подозрении на тромбоз кавернозного синуса или внутричерепные осложнения.

Тактика зависит от стадии, размера гнойника и наличия осложнений. Маленький фурункул на стадии инфильтрации можно вести консервативно; сформировавшийся абсцесс требует хирургического вмешательства.

Консервативное лечение на ранней стадии, пока гнойный стержень еще не сформировался, обычно включает:

• Антибиотики системно
• Местную обработку - участок вокруг очага протирают антисептиком, на сам инфильтрат накладывают повязки с антибактериальной мазью (левомеколь, мупироцин).
• Обезболивающие и жаропонижающие - по потребности.

Хирургическое лечение показано, когда фурункул «созрел» - сформировался гнойно-некротический стержень, ткани флуктуируют, а консервативная терапия не приносит улучшения. Под местной анестезией врач делает разрез в точке максимального размягчения, удаляет некротический стержень и гной, промывает полость антисептиком и устанавливает дренаж. Процедура занимает несколько минут, и после нее пациенту сразу становится легче.

Категорически нельзя:

• Выдавливать, прокалывать или сжимать фурункул
• Греть очаг - компрессы, синяя лампа, горячие примочки усиливают приток крови и ускоряют распространение инфекции
• Наносить «вытягивающие» мази (ихтиолка, мазь Вишневского) без назначения врача.
• Самостоятельно принимать антибиотики без подбора дозы и курса

Неосложненный фурункул на стадии инфильтрации лечится амбулаторно. Пациент принимает антибиотик, обрабатывает очаг и приходит на контрольный осмотр через 2–3 дня. Если динамика положительная - инфильтрат уменьшается, боль стихает, температура нормализуется - курс продолжается до полного разрешения.

Если нарастает отек и температура, появились признаки тромбофлебита или внутричерепных осложнений, необходима госпитализация. В стационаре антибиотики вводят внутривенно, при необходимости подключают антикоагулянты, проводят хирургическое вскрытие и ежедневные перевязки.

Рекомендации на период восстановления:

• Не трогать лицо руками;
• Не сморкаться с усилием;
• Исключить бани, горячие ванны, физические нагрузки до полного заживления.
• Довести курс антибиотика до конца.

Тактика медицинской сестры при фурункуле носа

Медицинская сестра выполняет перевязки, контролирует температуру и общее состояние, следит за состоянием вен лица (осматривает кожу по ходу угловой вены на предмет тяжа и покраснения), обеспечивает введение назначенных препаратов и объясняет пациенту правила ухода за раной после вскрытия. При появлении тревожных признаков - нарастание отека век, изменение зрения, усиление головной боли - немедленно информирует врача.

Если фурункул возник впервые - это неприятность. Если повторяется - это сигнал, что в организме есть системный сбой. В этом случае рекомендуется проверить уровень глюкозы, иммунный статус, исключить хроническое стафилококковое носительство. Санация носительства (мупироцин интраназально курсом) существенно снижает частоту рецидивов.

Профилактические меры несложные:

• Не ковырять в носу;
• Не выщипывать и не выдергивать волоски из ноздрей - использовать триммер;
• Мыть руки перед любым прикосновением к лицу;
• Пользоваться только личными полотенцами и салфетками;
• Своевременно лечить риниты и синуситы;
• Контролировать уровень сахара в крови - особенно после 40 лет;
• Укреплять иммунитет.

При условии своевременного обращения и правильного лечения неосложненный фурункул разрешается за 7–10 дней без последствий. На месте гнойника остается небольшой рубец, который со временем бледнеет. Рецидивы случаются у 10–15% пациентов - как правило, у тех, кто не устранил предрасполагающие факторы. Осложненные формы (тромбофлебит, тромбоз кавернозного синуса, сепсис) при ранней диагностике и агрессивной антибиотикотерапии также имеют благоприятный прогноз, но каждый час промедления ухудшает шансы.