Атрофический ринит

Слово «атрофия» означает уменьшение, истощение ткани. При атрофическом рините слизистая носа буквально «тает». Мерцательный эпителий замещается плоским ороговевающим, железы сокращают выработку секрета, нервные окончания гибнут. Носовые раковины уменьшаются в объеме, ходы патологически расширяются - парадокс, но при этом пациент ощущает заложенность. Несмотря на то, что воздух проходит свободно, высохшая слизистая не регистрирует движение потока, и мозгу кажется, что «нос не дышит».

Единой причины нет - болезнь развивается на перекрестке нескольких факторов, которые ухудшают питание слизистой и ее способность к восстановлению.

• Хронические инфекции и воспаления

На фоне годами тлеющего ринита или синусита железы истощаются, эпителий становится более грубым, устойчивым к повреждению, но неспособным выполнять защитные функции. При озене обнаруживается специфический возбудитель - клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), хотя ее точная роль до конца не выяснена (то ли она причина болезни, то ли вторичный колонизатор уже поврежденной слизистой).

• Травмы и операции на носу

Из-за чрезмерно радикальной конхотомии (удаление носовых раковин), агрессивной коагуляции, повторных хирургических вмешательств не остается достаточного объема тканей для нормальной работы носа. Развивается так называемый «синдром пустого носа» - тяжелое ятрогенное состояние.

• Длительное использование сосудосуживающих капель

Постоянный спазм сосудов снижает кровоснабжение, ткани недополучают кислород и питательные вещества и постепенно деградируют.

• Эндокринные нарушения

Они объясняют, почему болезнь чаще поражает женщин - гормональные колебания в пубертате, при беременности и в менопаузе влияют на трофику. Ускоряют атрофические процессы гипотиреоз и сахарный диабет.

• Дефицит железа и витаминов (особенно А, D и группы В)

Еще в 1960-х годах было показано, что лечение атрофического ринита препаратами железа дает положительный эффект, - косвенное доказательство того, что гипосидероз участвует в патогенезе.

• Профессиональные риски

Работа с цементной пылью, древесной стружкой, химическими парами, зерновой мукой годами агрессивно воздействует на слизистую оболочку, разрушая ее.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Встречается заболевание у 0,3–1% населения, причем женщины страдают заметно чаще мужчин. Классическая озена в России сегодня редкость, однако вторичные атрофические изменения - после операций на раковинах, многолетнего злоупотребления каплями, работы в пыльных цехах - встречаются все чаще.

Врачи разделяют заболевание по происхождению и глубине поражения - это определяет и тактику лечения, и прогноз:

• Первичный (генуинный) атрофический ринит возникает без очевидной внешней причины. Его крайняя степень - озена (зловонный насморк) - атрофия захватывает не только слизистую, но и костные стенки раковин и перегородки, в носу образуются массивные зловонные корки, обоняние полностью утрачивается. Озена передается в семьях, что указывает на генетическую предрасположенность, хотя конкретный ген не идентифицирован.
• Вторичный атрофический ринит - следствие внешнего воздействия (операций, травм, лучевой терапии, длительного применения деконгестантов, профессиональных вредностей, хронических инфекций).
• Хронический атрофический ринит протекает волнообразно. Периоды относительного благополучия чередуются с обострениями, когда корок становится больше, усиливается сухость, появляются носовые кровотечения. Без лечения после каждого обострения слизистая становится чуть тоньше.

По распространенности выделяют ограниченный вариант (поражена передняя часть перегородки или одна раковина) и диффузный (вся полость носа).

На осмотре врач видит широкие носовые ходы, бледно-розовую или сероватую истонченную слизистую, покрытую желто-зелеными или бурыми корками. Задняя стенка глотки просматривается насквозь - настолько раковины уменьшены. При озене корки плотные, зловонные, заполняют весь просвет носа.

Проявляется болезнь набором жалоб, которые развиваются постепенно и поначалу не вызывают тревоги:

• постоянная сухость в носу;
• образование корочек;
• периодические носовые кровотечения;
• снижение обоняния.

Со временем присоединяются головная боль, чувство стянутости, ощущение инородного тела в носу и - при озене - характерный гнилостный запах.

Когда слизистая истончается, она перестает выполнять барьерную функцию - фильтровать, увлажнять и согревать воздух. Страдает не только нос, но и все, что лежит ниже по дыхательному пути:

• Рецидивирующие носовые кровотечения
• Перфорация носовой перегородки
• Хронический фарингит и ларингит
• Синусит из-за нарушения оттока слизи
• Снижение слуха - атрофия захватывает слуховые трубы
• Полная потеря обоняния (аносмия)
• Социальная изоляция и депрессия - при озене зловонный запах отталкивает окружающих, а сам человек его не чувствует

Характерный вид слизистой и жалобы на сухость с корками обычно не оставляют сомнений. Тем не менее врач уточняет причину и степень поражения, чтобы подобрать адекватную терапию:

• ЛОР-осмотр и риноскопия - слизистая бледная, истонченная, покрытая корками, раковины уменьшены, носовые ходы расширены. При озене - зловонные зелено-бурые корки, видна задняя стенка глотки.
• Эндоскопия носовой полости - уточняет распространенность атрофии, выявляет перфорацию перегородки, спайки, рубцы после операций.
• КТ околоносовых пазух - оценивает состояние костных структур, степень атрофии раковин, исключает сопутствующий синусит.

Лабораторные исследования:

• Бакпосев из носа - выявление клебсиеллы озены или другой патогенной флоры;
• Общий анализ крови;
• Сывороточное железо и ферритин;
• Гормональный профиль (ТТГ, Т4);
• Глюкоза крови;

Биопсия слизистой - в сложных диагностических случаях, для дифференциации с гранулематозными заболеваниями (гранулематоз Вегенера, саркоидоз).

Лечение атрофического ринита - одна из самых сложных задач в ринологии. Вернуть слизистую в исходное состояние удается далеко не всегда, но существенно улучшить качество жизни - вполне реально. Терапия направлена на увлажнение, питание слизистой, борьбу с инфекцией и, по возможности, устранение причины.

Консервативные методы терапии

Задача терапии - увлажнить слизистую, остановить ее разрушение и подавить инфекцию. Лечение ведется одновременно в нескольких направлениях:

• Промывание носа солевым раствором 2–4 раза в день - удаляет корки и увлажняет слизистую.
• Масляные капли и мази (облепиховое, персиковое масло, витамин А) - наносятся после промывания для удержания влаги.
• Антибиотики - при выявлении клебсиеллы озены или другой флоры, по результатам посева.
• Препараты железа - при подтвержденном дефиците, парентерально.
• Витамины А, Е, D, группы В - поддерживают регенерацию эпителия.
• Физиотерапия - лазер, УФО, электрофорез для улучшения кровоснабжения.

Если консервативные меры не помогают, прибегают к хирургии. Цель операции - сузить патологически расширенные носовые ходы, чтобы воздух не высушивал слизистую так стремительно. Для этого под слизистую имплантируют аутохрящ или синтетические материалы, увеличивая объем раковин. Слизистую операция не восстанавливает, но корок становится значительно меньше.

Прогноз и возможность восстановления

Полное восстановление слизистой до первозданного состояния при далеко зашедшей атрофии маловероятно. Однако при ограниченном процессе и устранении причины (отмена деконгестантов, коррекция железодефицита, лечение гипотиреоза) мерцательный эпителий способен частично регенерировать. Регулярное увлажнение и масляные аппликации поддерживают слизистую в рабочем состоянии и предотвращают дальнейшую деградацию. Озена - наименее благоприятный вариант, в этом случае даже после операции и длительной терапии обоняние, как правило, не возвращается полностью, а лечение остается пожизненным.

Профилактика сводится к защите слизистой от факторов, которые ее разрушают:

• Строгий лимит на сосудосуживающие капли - не дольше 5 дней за один эпизод;
• Увлажнение воздуха дома и на работе до 50–60%;
• Промывание носа солевым раствором;
• Защита на производстве - респираторы, маски, вытяжная вентиляция;
• Своевременное лечение хронических ринитов и синуситов;
• Коррекция железодефицита и гормональных нарушений;
• Взвешенный подход к хирургии раковин - при вазомоторном или гипертрофическом рините выбирать щадящие методы (подслизистую вазотомию), а не тотальную конхотомию.