Хронический ринит

Слизистая носа - живая ткань, пронизанная сосудами и железами. В норме она увлажняет, согревает и фильтрует вдыхаемый воздух, а мерцательный эпителий непрерывно выметает пыль и микробов наружу. Хронический ринит - это сбой этой системы. Слизистая либо постоянно отечна и перекрывает носовые ходы, либо разрастается, либо, наоборот, истончается и сохнет. В результате нос перестает выполнять свою работу, и страдает весь организм, из-за плохого качества сна и снижения насыщения крови кислородом.

За хроническим насморком стоят десятки причин, и нередко у одного пациента действуют сразу несколько. Именно поэтому лечение «вслепую» редко помогает - нужна точная диагностика.

Основные причины:

• Недолеченные острые риниты и ОРВИ
• Аллергия
• Злоупотребление сосудосуживающими каплями
• Анатомические дефекты
• Гастроэзофагеальный рефлюкс - кислота раздражает заднюю стенку носоглотки.
• Курение и профессиональный вред (пыль, химикаты, горячий воздух)
• Гормональные изменения - беременность, гипотиреоз, менопауза
• Нарушение вегетативной регуляции - вазомоторный дисбаланс

Патогенез хронического ринита

Механизм зависит от формы. При катаральном рините слизистая находится в состоянии вялого воспаления, когда сосуды расширены, железы избыточно секретируют, мерцательный эпителий работает с перебоями. При гипертрофическом - ткань разрастается и необратимо утолщается, механически перекрывая просвет. При атрофическом - слизистая истончается, пересыхает. При вазомоторном - нарушен баланс симпатической и парасимпатической регуляции сосудистого тонуса, и сосуды расширяются без адекватного повода. Общее для всех форм - порочный круг: нарушение вентиляции приводит к застою секрета, постоянно поддерживая воспаление и повреждая слизистую все больше.

Факторы риска хронического ринита

• Работа в пыльных, загазованных или холодных помещениях
• Курение (включая пассивное)
• Аллергическая предрасположенность
• Частое применение деконгестантов
• Искривление носовой перегородки
• Хронические очаги инфекции - синусит, тонзиллит, кариес
• Сухой воздух в жилых и рабочих помещениях

Жалобы знакомы каждому, кто живет с постоянным насморком, но их выраженность различается в зависимости от формы.

Общие признаки хронического ринита:

• Стойкая заложенность носа, не проходящая после капель
• Постоянные выделения из носа
• Стекание слизи по задней стенке глотки
• Снижение или потеря обоняния
• Храп и нарушение сна
• Головная боль и утомляемость
• Носовые кровотечения при сморкании
• Сухость и корки в носу

Каждая форма ринита в хронической форме - это, по сути, отдельное заболевание со своим механизмом и лечением.

Хронический катаральный ринит

Слизистая равномерно отечная и покрасневшая, выделения слизистые. Заложенность непостоянная - то одна половина носа дышит, то другая, усиливается лежа. Обоняние снижено, но не потеряно. Обратим при устранении причины и грамотном лечении.

Хронический гипертрофический ринит

Слизистая и подслизистый слой разрастаются - раковины увеличиваются настолько, что механически перекрывают носовые ходы. Нос почти всегда заложен, не реагирует на сосудосуживающие капли (ключевое отличие от катарального). Голос гнусавый, обоняние резко снижено. Консервативное лечение малоэффективно, и в данном случае показана хирургическая коррекция раковин.

Вазомоторный ринит

Проблема не в инфекции и не в аллергии, а в нарушении сосудистого тонуса слизистой. Нос закладывает от холода, запахов, стресса, смены положения тела, горячей еды. Ночью заложенность зависит от стороны, на которой человек лежит. Зуда и чихания почти нет (в отличие от аллергического). Чаще болеют женщины 30–60 лет.

Атрофический и субатрофический ринит

Слизистая истончается, пересыхает, покрывается корками. Носовые ходы расширены, но дышать все равно трудно - рецепторы не улавливают поток воздуха. При крайней форме (озена) появляется зловонный запах. Субатрофический - начальная стадия, когда изменения еще неглубокие и частично обратимые.

Длительно заложенный нос помимо постоянного дискомфорта, может спровоцировать серьезные осложнения:

• Синусит - нарушенная вентиляция пазух создает условия для застоя и инфекции
• Отит и евстахиит - отек распространяется на слуховые трубы
• Полипоз носа - хроническое воспаление стимулирует разрастание слизистой
• Храп и обструктивное апноэ сна - с кислородным голоданием и дневной сонливостью
• Хронический фарингит и ларингит - дыхание ртом пересушивает глотку и гортань
• Медикаментозная зависимость от капель

Задача врача - определить форму ринита и его причину, поскольку от этого зависит все лечение. Для оценки цвета и состояния слизистой, характера выделений, размера раковин, наличия полипов и искривления перегородки ЛОР врач на осмотре проводит переднюю и заднюю риноскопию.

Инструментальные и лабораторные методы назначаются по показаниям:

• Риноцитограмма - мазок со слизистой
• Аллергопробы или специфические IgE
• Бакпосев из носа
• Эндоскопия полости носа - детальный осмотр всех отделов, соустий пазух, аденоидов
• КТ околоносовых пазух - исключение синусита, полипоза, анатомических аномалий
• Риноманометрия - измерение проходимости носовых ходов

С учетом многообразия проявлений заболевания, лечение подбирается под конкретную форму и причину.

Консервативное лечение

• Промывание носа солевым раствором - базовая мера при любой форме, ежедневно.
• Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон) - снимают отек, подавляют воспаление, тормозят рост полипов. Основа терапии вазомоторного и аллергического ринита.
• Антигистаминные - при аллергическом компоненте.
• Отмена сосудосуживающих капель - при медикаментозном рините, с «переходным» курсом глюкокортикостероидов.
• Антибиотики - только при доказанной бактериальной инфекции, по посеву.
• АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия) - при подтвержденном аллергическом рините, курс 3–5 лет.
• Лечение ГЭРБ - ингибиторы протонной помпы, если рефлюкс поддерживает воспаление.
• Масляные капли и мази - при атрофической форме для увлажнения и смягчения.

Хирургическое лечение

Операция показана, когда консервативные меры исчерпаны или причина - анатомическая:

• Подслизистая вазотомия нижних раковин - пересечение сосудов, питающих раковины. Выполняется радиоволновым, лазерным или ультразвуковым методом, амбулаторно
• Конхотомия - частичное удаление гипертрофированной ткани при необратимом разрастании
• Септопластика - исправление искривленной перегородки
• Полипотомия - удаление полипов эндоскопически

Прогноз определяется формой. Катаральный ринит обратим при устранении причины. Вазомоторный контролируется глюкокортикостероидами и вазотомией. Аллергический - элиминацией, медикаментами и АСИТ. Гипертрофический требует хирургии, но после операции дыхание восстанавливается. Если у человека атрофический ринит, полное восстановление слизистой маловероятно, но поддерживающая терапия существенно улучшает качество жизни.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Хронический ринит - чемпион по самолечению. Каждый седьмой пациент с хронической заложенностью носа сидит на сосудосуживающих каплях, и некоторые льют их годами - по пять–шесть раз в сутки. Слизистая в ответ деградирует. Сосуды теряют тонус, ткань разрастается, и без капель нос не дышит вообще. Разорвать этот цикл можно за три–четыре недели, если обратиться к специалисту.

Большинство случаев хронического ринита - результат запущенного острого или годами действующего раздражителя. Убрать причину проще, чем потом бороться с последствиями.

Поэтому нужно:

• Долечивать каждый острый насморк до конца
• Не капать деконгестанты дольше 5 дней
• Увлажнять воздух до 50–60%
• Бросить курить
• Промывать нос солевым раствором в сезон ОРВИ
• Вовремя исправить перегородку, если она мешает дышать
• Контролировать аллергию
• Лечить рефлюкс - изжога и осиплость по утрам не должны оставаться без внимания

Хронический ринит развивается медленно, и момент, когда пора к врачу, легко пропустить. Не откладывайте запись на прием к доктору, если:

• Заложенность тянется дольше трех месяцев
• Капли перестали помогать или нужны каждый день
• Выделения стали гнойными, с запахом
• Обоняние заметно упало или пропало
• Храп нарушает сон
• Нос часто кровит
• Постоянная усталость и головная боль без видимых причин