Паратонзиллярный абсцесс

Между капсулой небной миндалины и мышцами глотки лежит тонкая прослойка рыхлой ткани - паратонзиллярная клетчатка. Пока миндалина здорова, капсула служит надежной стеной, не выпускающей инфекцию наружу. Но стоит ангине затянуться или хроническому тонзиллиту дать очередное обострение, как бактерии просачиваются в клетчатку через микроразрывы капсулы или через железы Вебера у верхнего полюса. Сначала ткани отекают и уплотняются - это паратонзиллит. Затем в толще инфильтрата появляется полость, заполненная гноем, - это уже абсцесс.

Спутать абсцесс с обычной ангиной трудно - он заявляет о себе жалобами, которые невозможно проигнорировать. Картина разворачивается за один–три дня, обычно на излете ангины или вскоре после нее:

• Односторонняя очень сильная боль в горле - глотать невыносимо, пациент сплевывает слюну
• Тризм - челюсти сводит, рот удается приоткрыть едва на пару сантиметров
• Голос меняется - становится гнусавым, приглушенным, словно человек говорит с набитым ртом
• Слюна течет непроизвольно - глотательный рефлекс подавлен болью.
• Жар до 38,5–40 °C с ознобом и резкой слабостью
• Стреляющая боль в ухо на больной стороне
• Голова непроизвольно наклоняется к больному боку - так чуть легче
• Лимфоузлы под челюстью увеличены и болезненны
• Гнилостный запах изо рта

Непосредственная причина - бактериальная инфекция, прорвавшаяся из миндалины в окружающую клетчатку. Ведущие возбудители - бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, пневмококк, анаэробы (пептострептококки, бактероиды). Нередко обнаруживаются микробные ассоциации - несколько видов бактерий одновременно.

Процесс проходит три стадии:

• Отечная стадия - клетчатка вокруг миндалины пропитывается воспалительным экссудатом, отекает. Боль в горле нарастает, но гнойной полости еще нет. На этом этапе возможно разрешение на фоне антибиотикотерапии.

• Инфильтративная стадия - ткани уплотняются, в клетчатке формируется воспалительный инфильтрат. Боль усиливается, глотание резко затруднено, начинает ограничиваться открывание рта (тризм). Антибиотики еще могут помочь, но вероятность перехода в следующую стадию высока.

• Абсцедирующая стадия - в центре инфильтрата возникает гнойное расплавление, формируется замкнутая полость с гноем. Без вскрытия воспалительный процесс не остановить - антибиотики не проникают сквозь стенку абсцесса в достаточной концентрации.

Абсцессы классифицируются по локализации гнойника относительно миндалины. Расположение определяет клиническую картину, хирургический доступ и риск осложнений.

• Передне-верхний (супратонзиллярный) - самый частый вариант, до 70% всех случаев. Гнойник формируется между верхним полюсом миндалины и небной дужкой. Миндалина смещается к средней линии и вниз, мягкое небо выбухает, язычок отечен и отклонен в здоровую сторону.

• Задний (ретротонзиллярный) - абсцесс располагается позади миндалины, между ней и задней небной дужкой. Отек выражен меньше, но боль при глотании не менее сильная, и высок риск распространения на парафарингеальное пространство.

• Нижний (инфратонзиллярный) - гнойник локализуется у нижнего полюса миндалины. Часто связан с одонтогенной инфекцией. Сопровождается отеком корня языка, затруднением глотания и речи.

• Наружный (латеральный) - самый редкий и самый опасный. Абсцесс расположен кнаружи от миндалины, глубоко в паратонзиллярном пространстве. Внешние признаки минимальны, зато риск прорыва на сосуды шеи максимален.

Гнойник в паратонзиллярном пространстве отделен от крупных сосудов и глубоких клетчаточных пространств шеи тонкими фасциальными перегородками. Если инфекция их преодолевает - последствия могут быть катастрофическими:

• Парафарингеальный абсцесс
• Флегмона шеи
• Медиастинит
• Аррозивное кровотечение
• Тромбофлебит яремной вены (синдром Лемьера)
• Сепсис

Каждое из этих осложнений угрожает жизни и развивается быстро - часы, иногда сутки.

Экстренная помощь необходима, если:

• На фоне ангины боль в горле резко усилилась с одной стороны
• Невозможно открыть рот или проглотить слюну
• Температура выше 39 °C и не снижается жаропонижающими
• Появился отек шеи, боль при повороте головы

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Паратонзиллярный абсцесс не лечится полосканиями и леденцами для горла. Каждый час промедления увеличивает риск осложнений.

Диагноз устанавливается клинически - опытному ЛОР-врачу достаточно осмотра. Лабораторные и инструментальные методы уточняют стадию и помогают выбрать тактику. Ключевым методом является фарингоскопия.

Дополнительные обследования:

• Общий анализ крови
• УЗИ мягких тканей шеи
• КТ шеи с контрастированием
• Пункция
• Бакпосев гноя

Лечение в данном случае предполагает сочетание хирургического дренирования и антибиотикотерапии. Одних антибиотиков при сформировавшемся абсцессе недостаточно - они не проникают в гнойную полость в нужной концентрации.

На стадии инфильтрации (гнойной полости еще нет) иногда удается обойтись консервативно. Больному назначают высокие дозы антибиотиков внутривенно, противовоспалительные, антигистаминные, инфузионная терапия. Но пациент остается под наблюдением - при малейших признаках абсцедирования показана операция.

При сформировавшемся абсцессе выполняется одно из трех вмешательств:

• Пункционная аспирация - прокол абсцесса толстой иглой с отсасыванием гноя. Наименее травматичный метод, но риск рецидива выше.
• Вскрытие и дренирование - разрез стенки абсцесса скальпелем, эвакуация гноя, промывание полости антисептиком. Стандартная процедура под местной анестезией.
• Абсцесстонзиллэктомия - одновременное вскрытие абсцесса и удаление миндалины. Показана при рецидивирующих абсцессах и декомпенсированном хроническом тонзиллите.

После вскрытия назначается курс антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой, цефалоспорины, метронидазол), обезболивающие, полоскания антисептиками.

После вскрытия абсцесса пациент обычно чувствует облегчение уже в первые часы - боль отступает, рот начинает легче открываться. Полное заживление занимает 7–14 дней.

Рекомендации на период восстановления:

• Щадящая диета - теплая мягкая пища, без острого, кислого и грубого
• Полоскание горла антисептиками после каждого приема пищи
• Полный курс антибиотика
• Контрольный осмотр ЛОР-врача через 7–10 дней
• Решение вопроса о тонзиллэктомии - если абсцесс развился на фоне хронического тонзиллита, плановое удаление миндалин через 4–6 недель предотвратит рецидив

Поскольку речь идет об осложнении ангины и хронического тонзиллита, профилактика гнойного процесса направлена на предупреждение этих состояний:

• Полноценное лечение каждой ангины
• Своевременное лечение хронического тонзиллита - курсы промываний, а при декомпенсации - тонзиллэктомия
• Санация полости рта - кариес верхних зубов может стать источником воспаления
• Отказ от курения
• Укрепление иммунитета

При своевременном вскрытии и адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный - выздоровление наступает за 7–14 дней. Рецидивы встречаются у 10–15% пациентов, преимущественно у тех, кто не решил проблему хронического тонзиллита. После тонзиллэктомии рецидив исключен. Без лечения прогноз резко ухудшается.

J36 - перитонзиллярный абсцесс. Включает абсцесс миндалины, перитонзиллярный целлюлит.

Для прорыва инфекции за пределы миндалины нужно стечение нескольких неблагоприятных обстоятельств. К группе повышенного риска относятся:

• Пациенты с хроническим тонзиллитом - рубцовые изменения лакун нарушают дренаж и создают «карманы» для бактерий.
• Курильщики - табачный дым подавляет местный иммунитет глотки.
• Люди с сахарным диабетом и иммунодефицитами - ткани хуже сопротивляются инфекции.
• Пациенты с невылеченным кариесом верхних зубов - одонтогенный путь заражения.

Чем больше факторов совпадает, тем выше вероятность, что обычная ангина перерастет в гнойник.

Локализация абсцесса определяет клинические проявления и тактику хирурга.

• Передне-верхний - встречается чаще всего (до 70%). Гнойник располагается над миндалиной, выбухает в мягкое небо. Язычок отечен и смещен в здоровую сторону. Вскрывается относительно просто - через переднюю дужку.

• Задний - гной скапливается позади миндалины, ближе к боковой стенке глотки. Тризм выражен меньше, зато выше риск распространения на парафарингеальное пространство.

• Нижний - абсцесс у нижнего полюса, часто одонтогенной природы. Язык отекает у корня, глотание резко затруднено. Диагностируется сложнее, потому что внешне зев может выглядеть почти симметрично.

• Наружный (латеральный) - самый редкий и самый коварный. Гнойник залегает глубоко, кнаружи от миндалины, визуально может быть почти незаметен. Именно эта форма чаще других осложняется прорывом на сосуды шеи.

Путаница между этими двумя состояниями - частая причина запоздалого обращения. Отличить их можно по нескольким признакам. При ангине боль в горле двусторонняя, рот открывается свободно, голос не меняется, а антибиотик начинает помогать на вторые–третьи сутки. При абсцессе боль резко односторонняя, рот практически не открывается (тризм), голос становится гнусавым и «сдавленным», а состояние ухудшается, несмотря на прием антибиотиков.

Если на фоне ангины боль внезапно усилилась с одной стороны, а рот перестал открываться - это уже не ангина, а ее осложнение.

Паратонзиллярный абсцесс не лечится дома. Никакие полоскания, компрессы, народные средства и самостоятельно подобранные антибиотики не заменят хирургического дренирования. До визита к врачу допустимо принять жаропонижающее (ибупрофен, парацетамол) и пить маленькими глотками прохладную воду. Греть шею, ставить компрессы - нельзя.

Операция показана, как только подтверждено наличие гнойной полости - то есть абсцесс перешел из инфильтративной стадии в абсцедирующую. Антибиотики сквозь стенку абсцесса не проникают, и ждать, пока «рассосется», бессмысленно и опасно.

Абсцесстонзиллэктомия (вскрытие абсцесса одновременно с удалением миндалины) выполняется, если абсцесс рецидивирует, за ним стоит декомпенсированный хронический тонзиллит или стандартное дренирование не приносит результата.

На стадии инфильтрации (отек и уплотнение есть, а гноя еще нет) иногда удается обойтись без скальпеля. Но пациент остается под наблюдением, и при малейших признаках нагноения тактика меняется на хирургическую.

В случае паратонзиллярного абсцесса самолечение невозможно в принципе. Лечение острого воспаления в клинике предполагает:

• Диагностику в день обращения - фарингоскопия, УЗИ, при необходимости КТ
• Вскрытие абсцесса в стерильных условиях
• Подбор антибиотика по результатам посева
• Наблюдение в динамике
• Решение вопроса о тонзиллэктомии
• Профилактику осложнений