Наружный отит

Раковина и слуховой проход длиной два с половиной сантиметра находятся до барабанной перепонки, - это наружное ухо. Изнутри проход выстлан тонкой кожей, которая сидит прямо на хряще и кости без всякой «подушки» из жировой ткани. Защита у этой кожи минимальная - ушная сера и слабокислая среда, не дающая бактериям закрепиться. Когда этот хрупкий барьер ломается - водой, палочкой, наушником, - микробы тут же занимают освободившуюся территорию. Воспаление бывает точечным (фурункул - нагноение одного фолликула) или разлитым (диффузный отит - краснеет и отекает вся кожа прохода).

Воспаление развивается, когда защитный барьер кожи слухового прохода нарушен и внутрь проникает возбудитель. Причины делят на четыре группы.

Инфекционные причины

Бактерии стоят за подавляющим большинством случаев. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) обнаруживается у 40–60% пациентов, золотистый стафилококк - у 10–15%. Реже виноваты протей, кишечная палочка и стрептококк. Грибковый наружный отит (отомикоз) вызывается Aspergillus и Candida - он характерен для жаркого влажного климата, а также развивается после длительного применения антибактериальных капель, которые уничтожают конкурирующую бактериальную флору и освобождают нишу для грибков.

HМеханические повреждения

Самый частый сценарий - чистка ушей ватными палочками, спичками, шпильками. Любой предмет, введенный в слуховой проход, царапает кожу и проталкивает серу глубже, лишая проход естественной защиты. Наушники-вкладыши, слуховые аппараты и беруши при длительном ношении создают микротравмы и нарушают вентиляцию.

Влияние влаги

Вода вымывает серу, сдвигает pH в щелочную сторону и размачивает эпителий - три удара по защитному барьеру одновременно. Частое плавание, ныряние, посещение аквапарков, работа в условиях высокой влажности делают ухо уязвимым. Не случайно пик заболеваемости приходится на лето и отпускной сезон.

Аллергические реакции

Контактный дерматит слухового прохода возникает при аллергии на компоненты ушных капель, шампуни, краски для волос, материал наушников или слуховых аппаратов. Кожа зудит, краснеет, мокнет - и становится легкой добычей для инфекции.

Болезнь развивается очень быстро. Утром ухо внутри может слегка чесаться, а к вечеру боль уже не даст уснуть. Есть прием, который еще до визита к врачу подсказывает, что воспаление именно наружное, а не среднее. Надавите на козелок или потяните раковину назад. Если вспыхнула острая боль, дело в коже прохода, а не за перепонкой.

Помимо этого характерного теста, есть другие признаки:

• Зуд, быстро переходящий в постоянную ноющую боль
• Покраснение и припухлость входа в слуховой проход
• Выделения - от прозрачных до гнойных или творожистых
• Ощущение «заложенного» уха, снижение слуха
• Болезненные лимфоузлы перед ухом или под ним
• Повышенная температура при тяжелом течении

При среднем отите козелок безболезнен, боль глубокая и стреляющая, а при наружном - поверхностная и провоцируется любым прикосновением к уху.

Основная классификация болезни касается длительности течения. Выделяют острую и хроническую форму.

Острый наружный отит

Длится до 3–4 недель. Может быть ограниченным (фурункул - нагноение одного волосяного фолликула) или диффузным (воспаление всей кожи прохода). Диффузный - классический «отит пловца», когда проход отечный, красный, болезненный по всей длине.

Хронический наружный отит

Диагностируется, когда воспаление тянется дольше 6–12 недель или рецидивирует более четырех раз в год. Кожа слухового прохода утолщается, грубеет, покрывается трещинами, просвет сужается. Ведущий симптом - не боль, а именно зуд. Часто связан с экземой, псориазом, контактным дерматитом или грибковой инфекцией. Без устранения причины обострения возвращаются снова и снова.

В большинстве случаев воспаление не выходит за пределы слухового прохода и бесследно стихает за неделю. Но иногда инфекция идет дальше, провоцируя такие осложнения, как:

• Целлюлит раковины
• Рубцовое сужение прохода
• Повреждение барабанной перепонки
• Некротический (злокачественный) отит - летальность без лечения - до 50–80%.

Опытному ЛОР врачу достаточно осмотра, чтобы поставить диагноз. На отоскопии врач видит отечную, покрасневшую кожу слухового прохода, сужение просвета, отделяемое. При фурункуле - локальное выпячивание. Барабанная перепонка (если видна) обычно не изменена.

Дополнительные исследования уточняют возбудителя и исключают осложнения:

• Бакпосев отделяемого - определяет возбудителя и чувствительность к антибиотикам. Обязателен при рецидивирующем течении и подозрении на грибковую инфекцию.
• Микроскопия мазка - быстрое выявление грибковых элементов.
• Общий анализ крови - при подозрении на системное воспаление.
• Глюкоза крови - исключение диабета при тяжелом или рецидивирующем течении.
• КТ височных костей - при подозрении на некротический наружный отит для оценки распространения на кость.

Лечение направлено на подавление инфекции, снятие воспаления и восстановление защитного барьера кожи слухового прохода.

Антибактериальная терапия

Основа лечения бактериального наружного отита - местные антибактериальные капли. Системные антибиотики внутрь назначаются только при тяжелом течении, распространении воспалительного процесса на раковину и мягкие ткани или при некротической форме.

• Ушные капли с ципрофлоксацином, офлоксацином или неомицином - наносятся после туалета уха, 3–4 раза в день, курс 7–10 дней.
• При выраженном отеке, когда капли не проникают в проход, врач устанавливает ушную турунду, смоченную лекарством.
• Системные антибиотики (ципрофлоксацин, амоксициллин с клавулановой кислотой) - при целлюлите, лимфадените, некротическом отите.

Противогрибковая терапия

При отомикозе бактериальные капли неэффективны и могут усугубить ситуацию. Назначаются местные противогрибковые препараты - клотримазол, миконазол, нистатин в виде капель или кремов. Курс длительнее, чем при бактериальном отите - 2–3 недели. Если выявляется распространенный микоз, подключаются системные антимикотики (флуконазол, итраконазол).

Противовоспалительные и обезболивающие средства

Боль при наружном отите интенсивная и требует адекватного обезболивания:

• Ибупрофен или парацетамол
• Ушные капли с обезболивающим компонентом (лидокаин)
• Комбинированные капли с глюкокортикостероидом - снимают отек и воспаление, ускоряют выздоровление

Уход за ухом во время лечения

Правильный туалет уха - половина успеха:

• Не ковырять, не чесать, не вводить палочки и посторонние предметы.
• Защищать ухо от воды при мытье головы (ватный тампон с вазелином или силиконовая пробка).
• Не закрывать проход плотно - ухо должно «дышать».
• Регулярно приходить на туалет уха к ЛОР-врачу - врач аккуратно удаляет отделяемое и корки под контролем зрения.

Физиотерапия

В период стихания острого воспаления физиотерапия ускоряет восстановление:

• УФО слухового прохода - подавляет остаточную микробную активность.
• Лазеротерапия - улучшает регенерацию кожи.
• Пневмомассаж барабанной перепонки - при сопутствующей заложенности.

Физиопроцедуры назначаются только после стихания острой фазы и строго по показаниям.

Прогноз при неосложненном наружном отите благоприятный. На фоне местной терапии симптомы стихают за 3–5 дней, полное выздоровление наступает к 7–10-му дню. Хроническая форма требует упорного лечения и устранения причины (аллергия, грибок, дерматоз), но тоже контролируема. Некротический отит - единственный вариант с серьезным прогнозом. Он лечится неделями внутривенных антибиотиков в стационаре и в отсутствие терапии угрожает жизни.

Предотвратить наружный отит проще, чем лечить:

• Забудьте о ватных палочках - сера выходит из уха самостоятельно
• После плавания вытряхивайте воду наклоном головы или слегка просушите проход феном на минимальном режиме с расстояния 30 см
• Используйте беруши или специальные пробки для плавания
• Не носите часами наушники-вкладыши
• Если появляется зуд в ухе, обращайтесь к врачу

После стихания воспаления специальной реабилитации обычно не требуется - слух восстанавливается самостоятельно, как только спадает отек. Рекомендуется в течение 2–3 недель после выздоровления избегать попадания воды в ухо, не пользоваться наушниками-вкладышами и не чистить уши изнутри. При рецидивирующем течении врач может назначить профилактические подкисляющие капли (2% раствор уксусной кислоты) перед и после купания - они восстанавливают защитную кислую среду.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Ватные палочки - главный «поставщик» пациентов в кабинет ЛОР врача. Палочка снимает тонкий слой серы - единственную естественную защиту кожи прохода - и оставляет микроцарапины, через которые бактерии попадают в ткань. Парадокс в том, что сера, от которой все хотят избавиться, - это и антисептик, и водоотталкивающая смазка, и ловушка для пыли. Ухо очищает себя само.

К ЛОР врачу следует обратиться, если:

• Боль в ухе не проходит за 1–2 дня домашнего лечения
• Появились выделения
• Слух заметно снизился.
• Отек распространился на ушную раковину или мягкие ткани вокруг уха
• Температура поднялась выше 38°C
• Есть сахарный диабет или иммунодефицит - любая боль в ухе требует срочного осмотра
• Наружный отит повторяется более двух раз за полгода

При подозрении на некротический отит (нестерпимая боль, отек вокруг уха, паралич лицевого нерва) - вызов скорой помощи.