Ларингофарингеальный рефлюкс

Термин «ларингофарингеальный рефлюкс» предложил американский ларинголог Джеймс Кауфман в 1996 году, а в 2002-м его приняла Американская академия оториноларингологии. Суть явления в том, что желудочное содержимое преодолевает два сфинктера - нижний пищеводный и верхний пищеводный - и оказывается в гортаноглотке. Пищевод защищен от кислоты собственными механизмами - перистальтикой и бикарбонатным буфером слюны. У гортани таких механизмов нет. Даже три-четыре заброса в сутки способны вызвать хроническое воспаление, тогда как для пищевода патологическим считается более 50 эпизодов.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

ЛФР и ГЭРБ - пересекающиеся, но не тождественные состояния. Пациент с ЛФР может не испытывать изжоги вовсе, поскольку его пищевод «справляется», а вот гортань - нет.

В основе ЛФР лежит несостоятельность барьеров, которые в норме удерживают содержимое желудка на своем месте. Главных барьеров два - нижний и верхний пищеводные сфинктеры. Когда тонус одного или обоих падает, кислый рефлюктат поднимается сначала в пищевод, а затем добирается до гортани и глотки.

Попав на слизистую гортани, агрессивные компоненты - соляная кислота, пепсин и желчные кислоты - действуют одновременно. Пепсин проникает внутрь клеток эпителия и повреждает их изнутри, причем остается активным даже при нейтральной pH, что объясняет симптомы у пациентов с некислотным рефлюксом. Со временем слизистая гортани хронически воспаляется, отекает, голосовые складки перестают быть эластичными, а защитные механизмы истощаются.

Факторы, которые ослабляют сфинктеры и провоцируют рефлюкс:

• ГЭРБ - основной «поставщик» ЛФР.
• Ожирение - повышает внутрибрюшное давление.
• Переедание и еда перед сном.
• Курение и алкоголь - расслабляют нижний сфинктер.
• Хронический стресс - нарушает моторику пищевода.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - смещает нижний сфинктер и лишает его «подпорки».
• Беременность - растущая матка сдавливает желудок.
• Прием ряда препаратов - НПВС, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины.

Коварство ЛФР - в том, что классической изжоги может не быть. Жалобы касаются горла, и пациент убежден, что болен ларингитом, фарингитом или аллергией. В результате от появления симптомов до правильного диагноза нередко проходят годы.

Типичные проявления, которые должны навести на мысль о рефлюксной природе:

• Першение и саднение в горле постоянное, не связанное с простудой.
• «Комок» в горле (globus pharyngeus) - будто что-то застряло, но глотание не нарушено
• Осиплый голос - хуже по утрам, после сна, когда горизонтальное положение облегчало заброс
• Хронический кашель - сухой, навязчивый, не поддающийся обычным средствам от кашля
• Постоянное откашливание слизи
• Дискомфорт во время глотания
• Кислый или горький привкус во рту

Основную группу пациентов составляют люди от 20 до 60 лет, женщины болеют несколько чаще мужчин. У взрослых ЛФР нередко сочетается с другими проявлениями ГЭРБ - изжогой, отрыжкой, болью за грудиной, - но примерно у половины пациентов пищеводных жалоб нет вовсе, и единственным проявлением остается «горловая» симптоматика. Человек обращается к ЛОР-врачу, который видит покрасневшую заднюю стенку глотки и отечные черпаловидные хрящи, но не связывает картину с рефлюксом. Цикл повторных визитов, курсов антибиотиков и полосканий может тянуться годами, пока кто-то не направит пациента к гастроэнтерологу.

ЛФР - не просто дискомфорт. При длительном течении рефлюксной болезни без лечения кислота и пепсин наносят слизистой гортани накопленный ущерб:

• Хронический ларингит - стойкое воспаление голосовых складок с изменением голоса.
• Контактные гранулемы и язвы голосовых складок - результат длительного химического раздражения.
• Отек Рейнке - студенистое утолщение складок, огрубление голоса.
• Подскладочный стеноз - сужение дыхательных путей ниже голосовой щели.
• Хронический фарингит - постоянное першение, сухость, покашливание.
• Ухудшение течения бронхиальной астмы - микроаспирация рефлюктата в бронхи провоцирует бронхоспазм.
• Риск злокачественной трансформации - длительное воспаление повышает вероятность диспластических изменений в гортани и гортаноглотке.

Качество жизни при ЛФР страдает ощутимо. Человек постоянно испытывает першение, осиплость мешает профессиональной деятельности (особенно у педагогов, вокалистов, менеджеров), из-за кашля невозможно нормально спать.

Диагноз ЛФР - это всегда работа ЛОР-врача и гастроэнтеролога. Один оценивает состояние гортани, второй - причину рефлюкса.

Осмотр ЛОР-врача

Ключевым методом является ларингоскопия (гибкая или ригидная). Врач видит характерные признаки, включая отек и покраснение черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, утолщение задней комиссуры, отечность голосовых складок, вязкую слизь в гортани. Для объективной оценки используется шкала проявлений рефлюкса (RFS по Belafsky) - балльная система, где 7 и более баллов указывают на ЛФР.

Инструментальная диагностика

Подтверждают рефлюкс и уточняют его характер инструментальные методы:

• 24-часовая pH-импедансометрия - золотой стандарт. Тонкий зонд в пищеводе и глотке регистрирует каждый эпизод рефлюкса, его высоту, кислотность и длительность. Объективно доказывает, достигает ли рефлюктат гортани.
• ЭГДС (гастроскопия) - исключает эрозивный эзофагит, грыжу пищеводного отверстия, язву и опухоль.
• Манометрия пищевода - измеряет давление сфинктеров и перистальтику, выявляет моторные нарушения.
• Peptest - определение пепсина в слюне. Неинвазивный скрининговый метод, набирающий популярность.

Когда обращаться к врачу

Не стоит откладывать обращение за медицинской помощью, если:

• Дольше трех недель не проходят осиплость или першение.
• Кашель не поддается стандартному лечению и не связан с ОРВИ.
• Постоянно сохраняется ощущение комка в горле.
• Дискомфорт усиливается после еды, в горизонтальном положении, при наклонах.
• Лечение у ЛОР-врача от «хронического ларингита» не приносит результата.

Первый шаг - ЛОР-врач (ларингоскопия), далее - гастроэнтеролог (pH-метрия, ЭГДС).

Терапия направлена на то, чтобы снизить агрессивность рефлюктата и уменьшить число забросов. Лечение всегда комплексное - одних таблеток без изменения образа жизни недостаточно, и наоборот.

Медикаментозное лечение

Препараты подбираются гастроэнтерологом с учетом тяжести рефлюкса и ответа на терапию:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - омепразол, рабепразол, эзомепразол, являются основой лечения, подавляя выработку соляной кислоты. При ЛФР назначаются в двойной дозе (утром и вечером) курсом от 3 до 6 месяцев - дольше, чем при обычной ГЭРБ, потому что гортань восстанавливается медленнее пищевода.
• Альгинаты (натрия альгинат) - создают на поверхности желудочного содержимого защитный «плот», который физически препятствует забросу. Эффективны как дополнение к ИПП.
• Антациды - быстрое симптоматическое облегчение, нейтрализация кислоты по требованию.
• Прокинетики (итоприд, домперидон) - ускоряют опорожнение желудка и улучшают тонус сфинктеров.

Изменение образа жизни

Без изменения привычек медикаментозная терапия дает лишь временный эффект. Изменения простые, но требуют дисциплины:

• Не есть за 3–4 часа до сна
• Приподнять изголовье кровати на 15–20 см
• Уменьшить порции - переедание растягивает желудок и повышает давление на сфинктер.
• Ограничить провокаторы - кофе, шоколад, мята, цитрусовые, томаты, острое, жирное, газировка, алкоголь.
• Бросить курить.
• Снизить вес при ожирении - каждый лишний килограмм увеличивает внутрибрюшное давление.
• Не носить тугие ремни и корсеты.
• Избегать наклонов и физических нагрузок сразу после еды.

Если рефлюкс вызван устранимой причиной - ожирением, грыжей, неправильным режимом питания, - то да. В данном случае снижение веса, коррекция диеты и курс ИПП способны привести к стойкой ремиссии. Многие пациенты после 3–6 месяцев лечения полностью забывают о першении и кашле. Но если причина структурная (крупная грыжа пищеводного отверстия, стойкая недостаточность сфинктера), может потребоваться антирефлюксная операция (фундопликация по Ниссену). При этом диетические и режимные рекомендации остаются пожизненными.

Профилактика совпадает с лечебными рекомендациями по образу жизни - собственно, лучшая профилактика рецидива и есть соблюдение этих правил:

• Дробное питание небольшими порциями
• Ужин не позднее чем за 3 часа до сна
• Приподнятое изголовье
• Контроль веса
• Отказ от курения и алкоголя
• Ограничение кофе, шоколада, цитрусовых, острого и жирного
• Своевременное лечение ГЭРБ - не запускать изжогу
• Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога, если диагноз уже установлен