Хронический синусит

Околоносовые пазухи - четыре пары воздушных камер:

• верхнечелюстные (гайморовы)
• лобные
• решетчатые (этмоидальные)
• клиновидная (сфеноидальная)

В норме они вентилируются через соустья, слизь свободно стекает в полость носа, а мерцательный эпителий работает как конвейер - непрерывно выметает секрет наружу. Хронический синусит - это срыв этого механизма. Соустье отекает, «конвейер» останавливается, секрет копится внутри пазухи, бактерии и грибы формируют устойчивые биопленки на стенках, а воспаление не стихает месяцами и годами. В отличие от острого синусита, который резко начинается и проходит за 2–4 недели, хроническая форма является вялотекущей. Температуры может не быть, боль терпимая, и пациент годами «привыкает» к заложенному носу.

Хронический синусит - болезнь многофакторная. Основные причины и провоцирующие факторы:

• Недолеченный острый синусит
• Искривление носовой перегородки, полипы, буллезная средняя раковина
• Хронический ринит
• Аллергия - аллергический отек добавляется к инфекционному и блокирует отток
• Бронхиальная астма и непереносимость НПВС - триада Самтера (астма, полипы, аспириновая непереносимость) повышает риск полипозного синусита
• Иммунодефициты первичные и вторичные, включая ВИЧ
• Грибковая инфекция
• Стоматологические проблемы
• Курение

Чем больше факторов действуют одновременно, тем выше вероятность хронизации.

Современная классификация (EPOS 2020) делит хронический риносинусит на формы с полипами и без полипов - это принципиально разные заболевания по механизму, лечению и прогнозу. Также болезнь классифицируют:

По локализации:

• Верхнечелюстной (гайморит)
• Фронтит - лобные пазухи; головная боль в области лба и надбровий
• Этмоидит - решетчатый лабиринт; боль между глаз, у корня носа
• Сфеноидит - клиновидная пазуха; глубокая боль в затылке и темени
• Пансинусит - поражены все группы пазух одновременно

По характеру воспаления:

• Катаральный (экссудативный) - отек и слизистое отделяемое без гноя
• Гнойный - вязкий гнойный секрет, бактериальная флора
• Полипозный - разрастание слизистой в виде полипов, перекрывающих соустья и полость носа. Часто сочетается с астмой и аллергией
• Гиперпластический - утолщение слизистой без формирования полипов
• Смешанный - гнойно-полипозный и другие сочетания

По распространенности - одно- или двусторонний.

Ключевое звено - блокада остиомеатального комплекса (зоны, где соустья пазух открываются в полость носа). Когда отек, полип или костная деформация перекрывают этот «выход», внутри пазухи возникает замкнутое пространство с пониженным содержанием кислорода. Аэробные бактерии уступают место анаэробам, pH секрета меняется, мерцательный эпителий перестает справляться с очисткой. Микробы оседают на стенках и формируют биопленки - организованные колонии, окутанные защитным матриксом. Антибиотик, даже правильно подобранный, не может проникнуть сквозь эту «пленку», и после окончания курса воспаление снова вспыхивает. Со временем слизистая необратимо перестраивается. Она утолщается, теряет реснички, обрастает полипами - и вернуть ее в исходное состояние без хирургии уже не удается.

Хроническую форму можно распознать по таким признакам:

• Постоянная, одно- или двусторонняя заложенность носа, не поддающаяся обычным каплям.
• Слизисто-гнойные выделения - густые, зелено-желтые, стекающие по задней стенке глотки, провоцируя кашель по утрам.
• Боль и тяжесть в проекции пораженной пазухи - лоб, щеки, переносица, реже - затылок.
• Снижение или потеря обоняния (преимущественно при полипозной форме).
• Утомляемость, разбитость, снижение концентрации, как следствие хронической интоксикации и кислородного голодания.
• Неприятный запах изо рта.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Постоянно заложенный нос, тупая боль в лице, вязкие выделения и постоянная усталость изматывают не меньше, чем многие «серьезные» заболевания, - по влиянию на качество жизни хронический синусит сопоставим с хронической сердечной недостаточностью и болью в спине.

Обострение хронического синусита

На фоне вялого хронического течения периодически вспыхивают обострения - как правило, после ОРВИ или переохлаждения. Заложенность резко усиливается, выделения становятся откровенно гнойными, поднимается температура до 38 °C и выше, боль в лице нарастает, появляется головная боль. Обострение по клинике напоминает острый синусит, но протекает на «изношенной» слизистой и хуже поддается стандартной терапии.

Придаточные пазухи отделены от глазницы и мозга тонкими костными стенками. При агрессивном течении болезни или неудачном стечении обстоятельств инфекция способна преодолеть эти барьеры, спровоцировав:

• Орбитальные осложнения - отек и покраснение века, экзофтальм, ограничение подвижности глаза, снижение зрения
• Эпидуральный или субдуральный абсцесс
• Тромбоз кавернозного синуса
• Остеомиелит лобной кости
• Хроническую интоксикацию

Внутричерепные осложнения редкие, но каждый случай - прямая угроза жизни.

Диагноз ставится, когда характерные жалобы - заложенность, выделения, боль в лице, снижение обоняния - не уходят дольше 12 недель. Однако одних симптомов недостаточно: воспаление в пазухе должно быть подтверждено объективно, иначе можно перепутать хронический синусит с вазомоторным ринитом, мигренью или невралгией. Диагностические инструменты:

• Передняя риноскопия
• Эндоскопия полости носа
• КТ околоносовых пазух
• Бакпосев отделяемого
• Аллергологическое обследование

По результатам врач определяет форму синусита и выбирает тактику - консервативную или хирургическую.

Тактика зависит от формы (с полипами или без), тяжести и ответа на консервативную терапию. Цель - восстановить вентиляцию и дренаж пазух, подавить воспаление и предотвратить рецидивы.

Консервативное лечение

Фундамент терапии при хроническом синусите без полипов и при нетяжелых формах:

• Промывание носа солевым раствором - базовая мера, вымывает секрет, увлажняет слизистую. Ежедневно, большим объемом (200–250 мл на каждую сторону).
• Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон, будесонид) - основа противовоспалительной терапии. Курсы длительные - от 8 недель до нескольких месяцев.
• Антибиотики - назначают при обострении или подтвержденной бактериальной инфекции.
• Короткие курсы системных глюкокортикостероидов - при полипозном синусите для быстрого уменьшения полипов перед операцией или при тяжелом обострении.

Хирургическое лечение

Операция показана, когда консервативная терапия в течение нескольких месяцев не дает результата, рецидивируют полипы, нарастают осложнения или обнаружены анатомические препятствия.

Стандартным методом является эндоскопическая синусохирургия. Хирург через ноздрю, без наружных разрезов, расширяет заблокированные соустья, удаляет полипы, пораженную слизистую и инородные тела. Цель - восстановить естественную вентиляцию и дренаж, чтобы слизистая могла восстановиться самостоятельно. Операция выполняется под эндоскопическим контролем с навигацией.

Прогноз зависит от формы. Хронический синусит без полипов, вызванный устранимой причиной (искривление перегородки, одонтогенный очаг, аллергия), можно вылечить. Полипозный синусит - хроническое рецидивирующее заболевание: полипы удаляются хирургически, но без пожизненной поддерживающей терапии глюкокортикостероидами возвращаются у 40–60% пациентов.

Профилактика направлена на то, чтобы не допустить перехода острого воспалительного процесса в хронический и предотвратить рецидивы у тех, кто уже переболел:

• Полноценное лечение каждого эпизода острого синусита и ОРВИ - не бросать антибиотик на середине курса
• Своевременная коррекция анатомических дефектов
• Контроль аллергии - антигистаминные, интраназальные глюкокортикостероиды, АСИТ
• Санация зубов - регулярные визиты к стоматологу, лечение кариеса верхних моляров
• Отказ от курения
• Увлажнение воздуха и ежедневное промывание носа солевым раствором
• Наблюдение у ЛОР-врача