Акустическая травма (Акутравма)

Звуковая волна, попадая в ухо, проходит путь от наружного слухового прохода через барабанную перепонку и цепь слуховых косточек к улитке - спиральному костному каналу, заполненному жидкостью. Внутри улитки расположен кортиев орган - рецепторный аппарат, в котором механические колебания жидкости преобразуются в нервные импульсы. Ключевую роль в этом процессе играют волосковые клетки - крохотные рецепторы с пучком тончайших ресничек (стереоцилий) на верхушке. Именно они являются мишенью акустической травмы. Если звук слишком сильный, реснички деформируются, ломаются, а сами клетки погибают. У человека, в отличие от птиц и рыб, волосковые клетки не восстанавливаются - каждая погибшая клетка - это необратимая потеря.

Повреждение слуха вызывает либо однократный сверхмощный звук, либо хроническое воздействие умеренно громкого шума. Причины удобно разделить по источнику и длительности.

Острая акутравма возникает мгновенно от звуков свыше 120 дБ:

• Огнестрельный выстрел (до 170 дБ)
• Взрыв, детонация
• Близкий удар молнии
• Работа рядом с реактивным двигателем
• Пиротехника вблизи уха

Хроническая (профессиональная) акутравма развивается при длительном (месяцы, годы) воздействии шума 80–90 дБ и выше:

• Производственный шум
• Музыкальная индустрия
• Военная служба
• Бытовой шум - наушники на высокой громкости, домашние электроинструменты.
• Спортивные мероприятия

Отягощающие факторы - курение, сосудистые болезни, сахарный диабет, прием ототоксичных препаратов.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

По данным ВОЗ, более 1,5 миллиарда человек в мире живут с той или иной степенью снижения слуха, и шумовое повреждение - одна из ведущих предотвратимых причин тугоухости. Проблема усугубляется привычкой молодого поколения слушать музыку через наушники на максимальной громкости. Поэтому около миллиарда молодых людей рискуют получить необратимую потерю слуха.

Острая и хроническая формы повреждают ухо разными путями, но конечный результат один - гибель волосковых клеток кортиева органа. При остром ударе звуковой волны мощная вибрация вызывает кровоизлияние в перилимфу, смещение и разрыв базилярной мембраны, мгновенную деформацию стереоцилий. Параллельно повреждаются сосуды улитки, нарушается микроциркуляция, развивается отек. В тяжелых случаях происходит разрыв барабанной перепонки и повреждение цепи слуховых косточек.

При хроническом воздействии постоянная перегрузка волосковых клеток запускает окислительный стресс. В клетках накапливаются свободные радикалы, митохондрии теряют функцию, ионный баланс в перилимфе нарушается. Первыми гибнут наружные волосковые клетки, отвечающие за тонкую «настройку» слуха. Поэтому ранним признаком профессиональной тугоухости является потеря восприятия на частоте 4000 Гц (характерный «провал» на аудиограмме), тогда как разговорную речь (500–2000 Гц) человек слышит нормально. Затем процесс захватывает и внутренние волосковые клетки, нервные волокна слухового нерва - тугоухость становится грубой и необратимой.

По характеру воздействия различают две формы акутравмы:

• Острая - результат однократного сверхсильного звука. Развивается мгновенно, сопровождается резкой болью, оглушением, шумом в ушах. При легкой степени слух восстанавливается самостоятельно через часы–дни, при тяжелой - потеря необратима.

• Хроническая - результат длительного звукового воздействия производственного или бытового. Развивается годами, проходит несколько стадий, включая начальный период адаптации, период «клинического благополучия» (слух на разговорных частотах еще в норме, но провал на 4000 Гц уже есть), период нарастающей тугоухости с глубоким снижением слуха на всех частотах.

По степени тяжести:

• Легкая - повреждены только наружные волосковые клетки, снижение слуха обратимо или минимально.
• Средняя - вовлечены и внутренние волосковые клетки, слух снижен стойко.
• Тяжелая - поражен весь рецепторный аппарат с переходом на нервные волокна, тугоухость глубокая и необратимая.

Для острой акутравмы:

• Резкая боль в ухе (ушах) в момент воздействия
• Внезапная потеря слуха
• Сильный звон или шум (тиннитус)
• Головокружение, тошнота, нарушение равновесия - если поврежден вестибулярный аппарат
• Кровотечение из уха

Для хронической:

• Постепенное ухудшение разборчивости речи
• Шум в ушах возникает периодически
• Необходимость увеличивать громкость телевизора, переспрашивать собеседника.
• Утомляемость, головные боли, раздражительность - следствие постоянного напряжения слухового анализатора.

Коварство хронической формы - в том, что человек привыкает к постепенному снижению слуха и обращается к врачу, когда потеря уже значительна.

Действия должны быть быстрыми:

• Немедленно покинуть зону шума или устранить источник звука
• Обеспечить тишину и покой
• Не пытаться промывать ухо, не вставлять тампоны
• Как можно скорее обратиться к ЛОР-врачу - в идеале в первые часы

Эффективность лечения в данном случае напрямую зависит от скорости обращения.

Без лечения и без устранения повреждающего фактора могут развиться такие тяжелые последствия, как:

• Стойкая сенсоневральная тугоухость
• Хронический тиннитус
• Гиперакузия - болезненная чувствительность к обычным по громкости звукам
• Нарушения сна, тревожность, депрессия
• Социальная изоляция
• Полная глухота

Диагноз ставится на основании анамнеза (контакт с шумом) и данных аудиологического обследования. Задача врача - определить степень и характер потери слуха и исключить другие причины тугоухости.

Основные методы обследования:

• Осмотр ЛОР врача и отоскопия.
• Тимпанометрия.
• Речевая аудиометрия.
• КСВП (ABR) - объективная оценка проводимости по слуховому нерву.
• Регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) - объективный тест функции наружных волосковых клеток.
• Тональная пороговая аудиометрия - если выявляется характерный «зубец Кархарта» - провал слуха на частоте 4000 Гц при относительно сохранных разговорных частотах - это хроническая акутравма. При острой врач видит снижение на всех частотах.

Острая акустическая травма лечится как неотложное состояние - аналогично острой сенсоневральной тугоухости. Пациент госпитализируется, ему показан полный акустический покой и медикаментозная терапия:

• Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) системно и/или интратимпанально - подавляют воспаление и отек во внутреннем ухе;
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, винпоцетин);
• Антиоксиданты - для борьбы с окислительным стрессом;
• Витамины группы В.

Хроническая акустическая травма консервативному лечению поддается плохо - погибшие волосковые клетки не восстанавливаются. Терапия направлена на замедление прогрессирования и компенсацию утраченного слуха:

• Устранение шумового фактора;
• Слухопротезирование;
• Кохлеарная имплантация;
• Лечение тиннитуса - звуковая терапия (маскеры, TRT-терапия), когнитивно-поведенческая терапия.

Восстановление зависит от тяжести повреждения. После острой травмы при легкой степени слух может вернуться полностью в течение нескольких дней–недель. При средней и тяжелой степени часть потери остается навсегда, и реабилитация сводится к выбору слухового аппарата, обучению стратегиям общения (чтение по губам, выбор позиции в разговоре), психологической поддержке. Пациентам с хроническим тиннитусом помогает TRT-терапия (Tinnitus Retraining Therapy) - метод, который учит мозг «не замечать» шум.

Акустическая травма - одна из немногих причин тугоухости, которую можно полностью предотвратить. Меры простые:

• Использование берушей или наушников-протекторов на шумном производстве, в тире, на стройке.
• Контроль громкости звука в наушниках - правило «60/60» (не громче 60% от максимума и не дольше 60 минут подряд).
• Регулярные перерывы в шумной среде - 10–15 минут тишины каждый час.
• Периодическая аудиометрия для работников шумных производств (не реже раза в год).
• Своевременное обращение к врачу при первых признаках шума в ушах или снижения слуха.

Прогноз определяется формой, тяжестью и скоростью начала лечения. При острой легкой травме и обращении в первые часы слух восстанавливается полностью у большинства пациентов. При тяжелой острой травме или позднем обращении (позже 2 недель) часть потери остается навсегда. Для хронической формы прогноз хуже, поскольку погибшие волосковые клетки не регенерируют, и без устранения шумового фактора тугоухость будет прогрессировать.

К сурдологу или ЛОР-врачу нужно немедленно обратиться, если:

• После воздействия громкого звука резко упал слух, появилась боль или кровотечение из уха.
• Шум или звон в ушах не проходит более суток.
• После звуковой нагрузки появилось головокружение и нарушение равновесия.

Плановый визит необходим, если:

• Вы стали хуже разбирать речь в шумной обстановке.
• Ощущается постоянный или периодический шум в ушах.
• Работа связана с шумом - для профилактической аудиометрии.

• H83.3 - шумовые эффекты внутреннего уха (акустическая травма).
• H90.3 - нейросенсорная потеря слуха двусторонняя.
• H90.4 - нейросенсорная потеря слуха односторонняя.
• T70.0 - баротравма уха (при сочетании с перепадом давления).