Влажная гангрена

Влажная гангрена развивается, когда ткани лишаются нормального кровоснабжения и одновременно подвергаются воздействию инфекции. Без кислорода клетки быстро погибают, а бактерии ускоряют их распад. Процесс протекает стремительно, поэтому состояние пациента способно ухудшиться за считаные часы.

К развитию заболевания приводят:

• острая закупорка артерии тромбом или эмболом;
• тяжелые травмы с размозжением тканей;
• глубокие ожоги и обморожения;
• инфицированные раны;
• осложнения сахарного диабета;
• ущемленные грыжи с нарушением питания кишечника;
• длительное сдавление конечности.

Причиной могут стать и заболевания сосудов, при которых резко снижается приток крови к определенному участку тела. Если поврежденные ткани быстро заселяют бактерии, начинается их разрушение с образованием большого количества токсинов. Эти вещества поступают в кровь, вызывая выраженную интоксикацию.

Чаще всего влажная гангрена поражает стопу, голень, кисть или пальцы, однако некроз способен развиться и во внутренних органах. Независимо от локализации заболевание требует экстренной медицинской помощи.

Предрасполагающие факторы

Риск развития влажной гангрены значительно выше при состояниях, нарушающих кровообращение или снижающих способность организма бороться с инфекцией. Чем больше таких факторов, тем выше вероятность тяжелого течения заболевания.

Наиболее значимые факторы риска:

• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• заболевания периферических артерий;
• хроническая сердечная недостаточность;
• курение;
• выраженное ожирение;
• иммунодефицитные состояния;
• пожилой возраст.

Отдельное значение имеет позднее обращение за медицинской помощью. Если глубокая рана долго остается без обработки или человек откладывает визит к врачу, вероятность инфицирования существенно возрастает.

Патогенез влажной гангрены

Пусковым механизмом становится прекращение кровотока. Клетки перестают получать кислород и питательные вещества, после чего начинается их гибель. Поврежденные ткани быстро инфицируются, а микроорганизмы выделяют ферменты, разрушающие окружающие структуры.

Из-за выраженного отека и активного воспаления четкая граница между здоровыми и пораженными тканями долго отсутствует. По этой причине зона некроза быстро увеличивается. Без своевременного лечения возрастает риск сепсиса, тяжелой интоксикации.

Влажная гангрена объединяет несколько форм заболевания, которые отличаются причиной возникновения и местом развития некротического процесса. Такая классификация имеет практическое значение. Она помогает понять, что стало пусковым механизмом болезни, оценить вероятность дальнейшего распространения некроза и определить объем предстоящего лечения. Несмотря на разные причины, все варианты влажной гангрены требуют срочной медицинской помощи.

По происхождению выделяют:

• сосудистую — развивается после резкого прекращения кровотока;
• диабетическую — возникает как осложнение сахарного диабета, чаще поражает стопу;
• травматическую — появляется после тяжелых повреждений, ожогов, обморожений или длительного сдавления тканей;
• инфекционную — связана с быстрым размножением бактерий в очаге поражения;
• послеоперационную — встречается при нарушении кровоснабжения тканей или присоединении инфекции после хирургического вмешательства.

По локализации различают влажную гангрену:

• нижних конечностей;
• верхних конечностей;
• мягких тканей туловища;
• внутренних органов.

Отдельно врач оценивает площадь поражения и скорость распространения некроза. Если изменения ограничены небольшим участком, шансы сохранить окружающие ткани значительно выше. Когда разрушение быстро переходит на соседние области, состояние пациента стремительно ухудшается из-за нарастающей интоксикации. Именно поэтому при любой форме влажной гангрены лечение начинают без промедления, не дожидаясь появления поздних симптомов.

Влажная гангрена развивается быстро, поэтому клиническая картина меняется за короткий срок. Сначала человека беспокоит сильная боль, однако по мере гибели нервных окончаний она может уменьшаться. Одновременно появляются признаки тяжелого воспаления и общей интоксикации.

Наиболее характерные симптомы:

• выраженный отек пораженного участка;
• изменение цвета кожи от багрового до темно-зеленого или почти черного;
• появление пузырей с мутным или кровянистым содержимым;
• неприятный гнилостный запах;
• размягчение тканей;
• отсутствие чувствительности в зоне некроза;
• повышение температуры тела;
• слабость, озноб, учащенное сердцебиение.

Выраженность симптомов напрямую зависит от площади поражения. По мере развития заболевания больному становится трудно опираться на конечность или пользоваться рукой, если процесс затронул верхнюю конечность. Из-за нарастающей слабости, высокой температуры и озноба быстро ухудшается общее самочувствие. Подобное сочетание местных изменений и признаков интоксикации считается характерным для влажной гангрены и требует немедленного осмотра врача.

Влажная гангрена относится к заболеваниям, при которых состояние пациента способно измениться за очень короткий срок. Опасность связана не столько с самим очагом некроза, сколько с реакцией всего организма на массивное разрушение тканей и активность патогенных микроорганизмов. Чем больше площадь поражения, тем выше нагрузка на внутренние органы и тем сложнее остановить патологический процесс.

Наиболее вероятные осложнения:

• Заражение крови (сепсис);
• инфекционно-токсический шок;
• тяжелая полиорганная недостаточность;
• переход некроза на соседние мышцы, сухожилия и кожу;
• разрушение стенки крупных сосудов с развитием кровотечения;
• необратимая потеря функции пораженной конечности;
• необходимость высокой ампутации для спасения жизни пациента.

На поздних стадиях лечение становится значительно сложнее. Хирургу приходится удалять больший объем нежизнеспособных тканей, а восстановительный период занимает гораздо больше времени. Именно поэтому при влажной гангрене ключевую роль играет не выраженность боли, а скорость обращения за медицинской помощью — раннее хирургическое вмешательство позволяет существенно снизить риск последствий.

Заподозрить влажную гангрену можно по внешним признакам, однако подтвердить диагноз дома невозможно. Если появились быстро нарастающий отек, изменение цвета кожи, неприятный запах или признаки тяжелого воспаления, необходимо сразу вызвать скорую помощь или срочно обратиться к хирургу. Обследование проводят амбулаторно только при стабильном состоянии пациента. При выраженной интоксикации или обширном поражении диагностику продолжают уже в условиях стационара.

Физикальная диагностика

Во время первичного осмотра врач уточняет жалобы, выясняет, как быстро появились симптомы, оценивает сопутствующие заболевания и возможную причину некроза. Затем выполняет:

• Осмотр пораженного участка;
• пальпацию тканей;
• оценку температуры кожи;
• проверку чувствительности;
• определение пульса на артериях конечности;
• измерение артериального давления, температуры тела и частоты пульса.

Лабораторная диагностика

Анализы помогают определить выраженность воспаления, степень интоксикации и оценить общее состояние организма.

Обычно назначают:

• Общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• исследование показателей свертываемости;
• определение уровня глюкозы;
• бактериологическое исследование отделяемого из раны с определением чувствительности к антибиотикам;
• посев крови при подозрении на сепсис.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы позволяют определить глубину поражения тканей, оценить состояние сосудов и уточнить объем некроза.

По показаниям применяют:

• Ультразвуковое исследование сосудов с допплерографией;
• рентгенографию пораженной области;
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию;
• КТ-ангиографию или ангиографию при подозрении на выраженное нарушение кровотока.

Полученные результаты оценивают комплексно. Это позволяет отличить влажную гангрену от других заболеваний с похожими проявлениями и без промедления определить дальнейшую тактику лечения.

Лечение влажной гангрены дома невозможно. Заболевание относится к неотложным хирургическим состояниям, поэтому пациента госпитализируют сразу после подтверждения диагноза, а при выраженной интоксикации помощь начинают еще в приемном отделении. Чем раньше удается удалить источник инфекции и восстановить кровоснабжение тканей, тем выше вероятность сохранить конечность и избежать тяжелых осложнений.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия проводится одновременно с подготовкой к операции или после нее. Самостоятельным способом лечения она не считается, поскольку не устраняет участок некроза.

В зависимости от клинической ситуации применяют:

• антибиотики широкого спектра действия с последующей коррекцией по результатам посева;
• инфузионную терапию для уменьшения интоксикации;
• обезболивающие препараты;
• антикоагулянты и средства, улучшающие микроциркуляцию — по показаниям;
• коррекцию уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом;
• кислородную поддержку при тяжелом состоянии.

После стабилизации состояния назначают белковую диету, полноценное питание и тщательный уход за послеоперационной раной. Физиотерапию используют только после купирования острого воспаления.

Хирургическое лечение

Операция остается основным способом лечения влажной гангрены. Главная задача хирурга — полностью удалить нежизнеспособные ткани и остановить дальнейшее распространение инфекции.

Объем вмешательства зависит от распространенности процесса. Возможны:

• хирургическая обработка гнойно-некротического очага;
• иссечение погибших тканей;
• вскрытие и дренирование гнойных полостей;
• восстановление кровотока с помощью сосудистых операций — при возможности;
• ампутация конечности, если сохранить ткани уже невозможно.

После операции продолжают антибактериальную терапию, контролируют показатели крови и регулярно оценивают состояние раны. При необходимости выполняют повторные хирургические обработки.

Реабилитация

Восстановление начинается сразу после стабилизации состояния пациента. Его цель — вернуть человеку максимально возможную самостоятельность и предупредить поздние осложнения.

Программа реабилитации может включать:

• лечебную физкультуру;
• дыхательные упражнения;
• постепенное увеличение двигательной активности;
• работу с врачом-реабилитологом;
• подбор протеза и обучение ходьбе после ампутации;
• психологическую поддержку.

Продолжительность восстановления зависит от объема операции, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и общего состояния организма.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на наших наблюдениях, самой большой ошибкой остается ожидание, что ткани смогут восстановиться после появления выраженного потемнения кожи. Многие пациенты связывают такие изменения с сильным ушибом, последствиями ожога или проблемами с венами, теряя драгоценное время.

В хирургической практике гораздо важнее оценивать скорость изменений, чем размеры самого очага. Небольшой участок влажной гангрены способен представлять большую опасность, чем обширная сухая форма некроза. Поэтому решение об операции нередко принимают раньше, чем становятся известны результаты всех анализов. Такой подход может показаться слишком радикальным, однако именно раннее удаление нежизнеспособных тканей во многих случаях позволяет избежать высокой ампутации и развития сепсиса.

Прогноз напрямую связан со временем обращения за медицинской помощью. Если лечение начинается на раннем этапе, вероятность остановить распространение некроза значительно выше. При поздней госпитализации возрастает риск ампутации, сепсиса и других тяжелых осложнений.

Снизить вероятность развития влажной гангрены помогают простые меры профилактики:

• своевременная обработка ран и ожогов;
• контроль уровня глюкозы при сахарном диабете;
• лечение заболеваний артерий;
• отказ от курения;
• регулярный осмотр стоп при диабетической нейропатии;
• обращение к врачу при изменении цвета кожи, появлении сильного отека или незаживающих язв.