Мужской климакс

Мужской климакс (андропауза, возрастной андрогенный дефицит) – это синдром, вызванный снижением выработки андрогенов, прежде всего тестостерона, в яичках и надпочечниках, а также падением чувствительности тканей к этим гормонам. Проявляется он широким спектром нарушений – от половой сферы до обмена веществ и психики. В МКБ-10 состояние имеет отдельный код E29.1, соответствующий гипофункции яичек.

Вопрос «существует ли мужской климакс» звучит часто, и ответ однозначен. Да, существует, и это лабораторно подтверждаемый дефицит гормонов.

Отличие мужского климакса от женской менопаузы

Различие между мужским и женским вариантом принципиальное. У женщин запас яйцеклеток истощается сравнительно быстро, и менопауза наступает как отчетливое событие с ясной точкой отсчета – последней менструацией. У мужчин тестостерон снижается медленно, год за годом, без резкой границы.

Есть и клинические отличия. Классические приливы, типичные для женской менопаузы, у мужчин встречаются редко, а на первый план выходят сексуальные и физиологические симптомы.

Физиологическое снижение андрогенов начинается уже после 35-40 лет, однако симптомный дефицит чаще заявляет о себе после 45-50 лет. К 70 годам уровень свободного тестостерона у части мужчин составляет лишь около половины от показателей, характерных для 25-летнего возраста.

Скорость процесса индивидуальна и во многом зависит от здоровья и образа жизни.

Ускоряют наступление андропаузы:

• ожирение и метаболический синдром;
• сахарный диабет 2 типа;
• хронический стресс и недосып;
• злоупотребление алкоголем;
• малоподвижный образ жизни.

При этом лечения требует только клинически значимый дефицит.

В основе андропаузы лежит несколько параллельных механизмов, которые вместе и снижают уровень активного тестостерона.

Основные причины и факторы риска:

• возрастное уменьшение числа клеток Лейдига и их чувствительности к лютеинизирующему гормону;
• рост уровня ГСПГ (глобулина, связывающего половые гормоны), из-за чего падает доля биодоступного тестостерона;
• хронические болезни – метаболический синдром, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа;
• прием ряда лекарств – глюкокортикоидов, опиоидов, отдельных антидепрессантов;
• образ жизни – недосып, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем;
• наследственная предрасположенность, связанная с особенностями андрогеновых рецепторов.

Клиническая картина складывается из сексуальных, физиологических и психоэмоциональных проявлений.

Сексуальные нарушения

Половая сфера страдает одной из первых, и зачастую именно эти жалобы приводят мужчину к врачу:

• снижение полового влечения;
• эректильная дисфункция, ослабление спонтанных утренних эрекций и потребность в дополнительной стимуляции для достижения эрекции;
• стертый оргазм и уменьшение объема эякулята;
• снижение фертильности вплоть до олигозооспермии.

Физические и соматические изменения

Среди физических проблем можно выделить:

• уменьшение мышечной массы и силы;
• рост висцерального жира и увеличение грудных желез (гинекомастия);
• снижение плотности костей вплоть до остеопороза;
• утомляемость, снижение выносливости, ощущение неясности в голове;
• вегетативные симптомы – потливость, колебания давления, изредка приливы.

Психоэмоциональные проявления

Изменения психики порой выходят на первый план и ошибочно принимаются за переутомление:

• раздражительность, вспыльчивость или, наоборот, апатия;
• подавленность, падение мотивации, сужение круга интересов;
• нарушения сна и бессонница;
• ухудшение памяти и концентрации.

Врач собирает анамнез и предлагает заполнить опросники, например шкалу симптомов старения мужчины (AMS) или анкету ADAM, которые помогают оценить выраженность жалоб.

Затем назначают лабораторный минимум:

• общий тестостерон, измеренный утром натощак дважды с интервалом в 2-4 недели;
• ГСПГ с расчетом свободного или биодоступного тестостерона;
• ЛГ и ФСГ для разграничения первичного и вторичного гипогонадизма;
• пролактин, эстрадиол и ТТГ для исключения другой эндокринной патологии;
• клинический анализ крови и ПСА перед возможным назначением гормонов.

Ключевой принцип диагностики в том, что диагноз правомочен только на фоне стойкого снижения тестостерона ниже референсных значений в сочетании с симптомами. Одна лишь низкая цифра в анализе без жалоб основанием для лечения не служит.

Мнение эксперта

Вороновицкий Вадим Давыдович. Уролог

Среди мужчин 40-79 лет, сниженный тестостерон в анализах находят примерно у 17%, тогда как полноценный синдром возрастного гипогонадизма с симптомами подтверждается лишь у 2,1%. То есть низкая цифра в анализе еще не болезнь. И назначать гормоны только на основании анализа, без внятной клинической картины, неправильно – это ведет к гипердиагностике и необоснованному лечению.

Лечение начинается с коррекции образа жизни, и только на фоне подтвержденного дефицита подключают заместительную гормональную терапию препаратами тестостерона. У нее есть строгие противопоказания. Ее не назначают в случае рака предстательной железы, тяжелой сердечной недостаточности и полицитемии.

Заместительная терапия тестостероном

Цель гормональной терапии – вернуть уровень тестостерона в средний физиологический диапазон и удерживать его там под контролем.

Применяют несколько форм препаратов:

• трансдермальные гели, наносимые на кожу;
• инъекции пролонгированного действия на основе тестостерона ундеканоата;
• подкожные импланты;
• буккальные таблетки, всасывающиеся через слизистую рта.

На фоне терапии обязателен регулярный мониторинг – контроль тестостерона, гематокрита, ПСА и липидного профиля через 3, 6 и 12 месяцев, а далее ежегодно.

Негормональные методы и образ жизни

Немедикаментозные меры составляют фундамент лечения, без которого гормоны работают хуже.

• снижение веса, регулярные аэробные и силовые нагрузки, доказано повышающие собственный тестостерон;
• питание с достатком цинка, магния, витамина D и омега-3;
• отказ от алкоголя и нормализация сна;
• ингибиторы ФДЭ-5 (тадалафил, силденафил) для помощи с эрекцией.

Фитопрепараты и добавки, включая трибулус или пажитник, имеют слабую доказательную базу, могут использоваться лишь как вспомогательное средство, но не как замена полноценному лечению.

Полностью остановить возрастное угасание андрогенов невозможно, но правильная профилактика может отсрочить тяжелый дефицит и продлить активное долголетие.

Основу составляют:

• регулярная физическая нагрузка, особенно силовая;
• средиземноморский тип питания;
• отказ от курения;
• управление стрессом.

Также важно вовремя выявлять и лечить метаболический синдром, который заметно ускоряет падение тестостерона. Мужчинам после 40 лет рекомендуется раз в год проходить осмотр у уролога или эндокринолога и проверять тестостерон.