Кишечная непроходимость при раке

В норме содержимое движется по кишечнику за счет волнообразных сокращений мышечного слоя. Препятствие останавливает движение, и выше него скапливаются жидкость, газы, пищевые массы.

Дальше развивается цепочка нарушений. Растянутая кишка теряет способность всасывать жидкость и начинает выделять ее в просвет, наступает обезвоживание. Давление в переполненной петле растет, кровоснабжение стенки ухудшается, а через поврежденный барьер в брюшную полость проникают бактерии.

Разделяют полное и частичное перекрытие. Частичная непроходимость сохраняет узкий канал, поэтому стул и газы отходят, хотя скудно. Полная означает, что просвет перекрыт целиком, отхождение стула и газов прекращается, а состояние быстро ухудшается в течение ближайших часов.

Основные причины выглядят так:

• опухоль растет в просвет кишки и сужает его до полного перекрытия
• новообразование соседнего органа сдавливает кишку снаружи
• метастазы по брюшине формируют сужения на разных уровнях
• спайки после перенесенных операций деформируют и перегибают петли
• лучевая терапия вызывает рубцовое сужение облученного участка
• опухоль или метастазы поражают нервные сплетения, нарушая перистальтику
• прием опиоидных анальгетиков замедляет моторику кишечника

Опиоидные анальгетики подавляют двигательную активность кишечника, и на фоне уже имеющегося сужения этого бывает достаточно для развития непроходимости. Поэтому вместе с ними назначают слабительные.

Состояние осложняет опухоли, растущие в самом кишечнике либо рядом с ним:

• рак ободочной и прямой кишки, где опухоль перекрывает просвет напрямую
• рак яичников, склонный к обширному поражению брюшины
• рак желудка, особенно с канцероматозом
• рак поджелудочной железы со сдавлением двенадцатиперстной кишки
• рак тела и шейки матки с распространением в малый таз
• метастазы в брюшину от опухолей других локализаций

Иногда непроходимость становится первым проявлением опухоли, о которой пациент не знал, особенно, если рак на левой половине ободочной кишки, где просвет уже, а содержимое плотнее.

Классификация учитывает механизм развития состояния и степень перекрытия просвета, а от обоих параметров зависит выбор лечения.

Механическая и динамическая непроходимость

Механическая непроходимость означает физическое препятствие. Опухоль, сдавление извне, спайки или рубцовое сужение перекрывают просвет, и содержимое дальше не проходит. Особо выделяют странгуляционную форму, когда вместе с просветом пережимаются питающие сосуды. Кровоснабжение прекращается, участок кишки погибает за несколько часов, и это требует экстренной операции.

Динамическая непроходимость развивается без физического препятствия. Кишечник перестает сокращаться из-за поражения нервных сплетений опухолью, воспаления брюшины, нарушений электролитного баланса либо действия лекарств. Просвет свободен, однако содержимое не движется, и лечение здесь консервативное.

Полная и частичная непроходимость

Степень перекрытия определяет и симптомы, и срочность вмешательства.

Частичная непроходимость развивается постепенно. Пациент отмечает вздутие, периодические схваткообразные боли, чередование запоров с жидким стулом. Газы отходят, состояние остается стабильным, что позволяет обследовать больного планово и подготовить к вмешательству.

Полная непроходимость наступает остро. Стул и газы не отходят вовсе, боль усиливается, присоединяется многократная рвота, живот вздувается, и помощь оказывают немедленно.

Картина складывается из нескольких характерных признаков, выраженность которых зависит от уровня препятствия и полноты перекрытия:

• схваткообразная боль в животе, нарастающая волнами каждые несколько минут
• вздутие живота, ощущение распирания
• задержка стула и неотхождение газов
• тошнота и рвота, сначала содержимым желудка, затем с кишечным запахом
• отсутствие облегчения после рвоты
• урчание и переливание в животе, слышимые на расстоянии
• сухость во рту, жажда, уменьшение количества мочи

Уровень препятствия меняет картину. Высокая непроходимость в тонкой кишке дебютирует ранней обильной рвотой, тогда как вздутие выражено слабо. Низкая, в толстой кишке, начинается со вздутия и задержки стула, а рвота присоединяется позже.

Тревожный признак – стихание боли на фоне ухудшения общего состояния. Это означает не улучшение, а гибель кишечной стенки.

Часть проявлений указывает на развитие осложнений. Вызвать скорую необходимо, если:

• боль нарастает и становится постоянной вместо схваткообразной
• рвота повторяется многократно и не облегчает состояния
• стул и газы не отходят более суток
• живот резко вздут, напряжен и болезнен от прикосновения
• поднялась температура, участился пульс, упало давление
• появились слабость, спутанность сознания, уменьшилось мочеотделение
• в рвотных массах или стуле обнаружена кровь

Бригаде обязательно нужно сообщить о диагнозе, перенесенных операциях и принимаемых препаратах. Эта информация ускоряет постановку диагноза в стационаре.

Обследование решает четыре задачи – подтвердить нарушение проходимости, установить уровень, выяснить причину, оценить жизнеспособность кишечной стенки. Выполняют его срочно.

Осмотр и лабораторные исследования

Врач оценивает степень вздутия, наличие видимой перистальтики, болезненность, напряжение мышц. Информативно выслушивание живота. Усиленные звонкие шумы характерны для механической непроходимости, полное их отсутствие указывает на паралич кишечника либо гибель стенки. Обязательно выполняют пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторные анализы показывают тяжесть нарушений:

• общий анализ крови выявляет воспаление, сгущение крови, анемию
• электролиты отражают потери калия, натрия, хлора
• креатинин и мочевина оценивают функцию почек, страдающую от обезвоживания
• кислотно-щелочной баланс указывает на глубину обменных нарушений
• лактат повышается, когда кишечная стенка теряет кровоснабжение

КТ и другие инструментальные методы

Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием остается основным методом. Она показывает уровень препятствия, его причину, степень расширения петель, состояние стенки, наличие свободного газа и жидкости, заодно распространенность опухоли.

Прочие методы решают более узкие задачи:

• обзорная рентгенография живота выявляет горизонтальные уровни жидкости в петлях
• ультразвук обнаруживает свободную жидкость и расширенные петли
• колоноскопия уточняет характер сужения и позволяет взять биопсию
• рентгеноконтрастное исследование оценивает частичную непроходимость

У колоноскопии есть ограничения, поскольку раздувание кишки воздухом выше препятствия опасно. Выполняют ее осторожно и обычно вместе с лечебными манипуляциями.

Тактику определяют совместно хирург, онколог и анестезиолог с учетом механизма непроходимости, полноты перекрытия, распространенности опухоли и состояния пациента. Странгуляционная форма и признаки разрыва кишки требуют немедленной операции, в прочих случаях начинают с консервативных мер, которые либо разрешают ситуацию, либо позволяют подготовить пациента к вмешательству.

Консервативное лечение

Первые меры направлены на разгрузку кишечника и восполнение потерь:

• полный отказ от еды и питья через рот
• назогастральный зонд для удаления скопившегося содержимого
• внутривенное введение растворов для восполнения жидкости и электролитов
• обезболивание с осторожным применением опиоидов
• препараты, уменьшающие выработку пищеварительных соков
• коррекцию уровня калия, натрия, белка

Динамическая непроходимость и частичное перекрытие нередко разрешаются за одни-двое суток, а отсутствие улучшения служит показанием к вмешательству.

Эндоскопическая декомпрессия и стентирование

Стентирование восстанавливает просвет без вскрытия брюшной полости. Через колоноскоп в зону сужения устанавливают саморасправляющийся металлический стент, раздвигающий опухолевую ткань. Но стентирование не выполняют с признаками разрыва кишки, редко применяют в прямой кишке из-за болезненности и смещения стента, а в правых отделах ободочной кишки чаще предпочитают операцию.

Хирургическое лечение

Объем вмешательства зависит от расположения препятствия и состояния пациента:

Резекция участка кишки с опухолью одномоментно устраняет и препятствие, и его источник. Соединение концов кишки в ходе экстренной операции выполняют не всегда, поскольку воспаленная растянутая стенка плохо срастается.

Формирование стомы означает выведение кишки на переднюю брюшную стенку. Стома бывает временной, с последующим восстановлением непрерывности кишечника, либо постоянной.

Обходной анастомоз соединяет отделы кишки мимо препятствия и применяется, когда опухоль удалить невозможно.

Паллиативное лечение

Распространенный опухолевый процесс с множественными уровнями сужения исключает восстановление проходимости, и задачей становится устранение тягостных симптомов. Пациенту могут назначить:

• лекарственную терапию аналогами соматостатина, глюкокортикоидами и противорвотными
• декомпрессионную гастростому вместо назогастрального зонда
• внутривенное питание, если естественное невозможно
• обезболивание, включая наркотические анальгетики
• дренирование брюшной полости, если накапливается жидкость

Такой подход позволяет части пациентов вернуться к приему жидкости через рот и покинуть стационар.

Осложнения развиваются вследствие растяжения кишки, нарушения кровоснабжения и потери жидкости.

Наиболее значимые:

• некроз кишечной стенки с последующим разрывом
• перитонит, то есть угрожающее жизни воспаление брюшины
• тяжелое обезвоживание с нарушением функции почек
• электролитные сдвиги с расстройствами сердечного ритма
• сепсис из-за проникновения бактерий в кровоток
• полиорганная недостаточность

Скорость развития осложнений зависит от механизма. Странгуляционная форма приводит к гибели кишки за несколько часов, обтурационная развивается медленнее.

После устранения непроходимости кишечник постепенно восстанавливает работу. Первым признаком является отхождение газов, затем возобновляется стул.

Питание возобновляют поэтапно. Сначала разрешают воду, затем жидкую пищу, далее рацион расширяют по переносимости. В первые недели ограничивают грубую клетчатку, свежие овощи и фрукты, бобовые, а есть рекомендуют малыми порциями и часто.

Пациентам со стомой требуется обучение уходу. Медицинская сестра объясняет замену калоприемника, обработку кожи, признаки осложнений. Большинство осваивают эти навыки за несколько дней и возвращаются к привычной жизни.

Противоопухолевое лечение возобновляют после стабилизации состояния и заживления тканей, обычно через несколько недель. Сроки определяет онколог.

Прогноз определяют причина непроходимости, распространенность опухолевого процесса, своевременность помощи и состояние пациента. Наиболее благоприятны ситуации, когда препятствие устранено полностью, а опухоль удалена радикально. Значительно хуже прогноз на фоне канцероматоза брюшины, множественных уровней сужения и глубокого истощения.

Риск повторной непроходимости может сохраняться по нескольким причинам:

• продолжающимся ростом опухоли после неполного удаления
• образованием новых спаек после перенесенной операции
• смещением или закупоркой ранее установленного стента
• прогрессированием поражения брюшины

Снизить вероятность повторения помогают соблюдение режима питания, контроль регулярности стула и профилактика запоров на фоне опиоидов. Повторное появление вздутия, схваткообразной боли или задержки стула требует обращения к врачу.