Аденокарцинома матки

Эндометрий обновляется каждый цикл под действием эстрогенов и прогестерона. Железы этого слоя и служат источником опухоли. При аденокарциноме сохраняется способность формировать железистые структуры, по ним ее и опознает морфолог.

Рак тела матки и рак шейки – разные болезни. Шейка выстлана плоским эпителием, ее опухоли связаны с вирусом папилломы человека и лечатся по своим протоколам. Из мышечного слоя растут саркомы, встречаются они редко и ведут себя агрессивнее.

Онкологи разделяют опухоли эндометрия на два патогенетических типа:

• первый тип – эстрогенозависимый, развивается на фоне ожирения и обменных нарушений, обычно высокодифференцированный, прогноз благоприятный;
• второй тип – эстрогенонезависимый, возникает в атрофичном эндометрии у пожилых женщин, чаще серозный или светлоклеточный, течение агрессивное.

Первый тип встречается значительно чаще и объясняет, почему профилактика строится вокруг контроля веса и гормонального фона.

Механизм первого типа известен точно. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, прогестерон это разрастание останавливает. Если же прогестерона не хватает, слизистая бесконтрольно утолщается, формируется гиперплазия, затем атипия, затем рак. Процесс занимает годы, и на любом этапе до атипии он обратим.

Факторы риска:

• масса тела превышает норму, ведь жировая ткань производит эстрогены и подстегивает рост слизистой;
• диагностирован сахарный диабет второго типа либо метаболический синдром;
• циклы проходят без овуляции, в том числе на фоне поликистоза яичников;
• менструации начались рано, менопауза наступила поздно, беременностей не было;
• ранее обнаружена гиперплазия эндометрия с атипией;
• была гормональная терапия одними эстрогенами, без прогестеронового прикрытия;
• женщина принимает тамоксифен по поводу рака молочной железы;
• в семье выявлен синдром Линча, эта мутация поднимает риск почти до 60%;
• возраст 55+ (пик заболеваемости приходится на 55-65 лет).

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Женщины с лишним весом редко связывают его с онкологическим риском, между тем в постменопаузе жировая ткань остается единственным работающим источником эстрогенов после того, как яичники выключаются. Стимуляция эндометрия идет годами, непрерывно, без циклических пауз. Каждые лишние пять единиц индекса массы тела повышают риск рака эндометрия примерно в полтора раза. Снижение веса здесь становится мерой профилактики рака, и одной из немногих задач, которые женщина решает самостоятельно.

Гистологическое заключение содержит два обязательных параметра – морфологический тип и степень дифференцировки. Третьим уровнем описания служит молекулярный подтип, его проверяют, если результат способен изменить тактику лечения.

Морфологические типы

Морфологические варианты разделены на неагрессивные и агрессивные, и это разделение напрямую влияет на объем лечения:

• эндометриоидная – до 80% случаев, гормонозависимая, прогноз благоприятный;
• серозная – агрессивная форма, связана с мутацией TP53, рано выходит за пределы матки;
• светлоклеточная – редкая, устойчива к гормональной терапии, склонна к рецидивам;
• муцинозная – встречается нечасто, по течению близка к эндометриоидной;
• карциносаркома и недифференцированный рак – наиболее тяжелые варианты.

Серозные и светлоклеточные опухоли требуют расширенной операции и химиотерапии даже на первой стадии, тогда как эндометриоидную форму низкой степени нередко лечат одной операцией.

Степени дифференцировки G1, G2 и G3

Степень определяют по доле солидных участков в опухоли:

• G1 – солидный компонент занимает до 5%, железы четкие, рост медленный;
• G2 – солидный компонент от 6 до 50%;
• G3 – солидный компонент больше 50%, железистое строение почти утрачено.

Клинически G1 и G2 объединяют в группу низкой степени злокачественности, G3 относят к высокой. От этого деления зависит необходимость лимфодиссекции и лучевой терапии.

Российские клинические рекомендации стадируют рак тела матки по системе TNM восьмого пересмотра 2017 года в сочетании с классификацией FIGO 2009 года:

• I стадия – опухоль ограничена телом матки;
• II стадия – переход на строму шейки;
• III стадия – поражение придатков, влагалища, параметрия или лимфоузлов;
• IV стадия – прорастание мочевого пузыря, кишки либо отдаленные метастазы.

Молекулярная классификация выделяет четыре группы. Мутация POLE означает благоприятное течение даже в сочетании с тревожной морфологией. Дефицит системы репарации MMRd открывает возможность иммунотерапии. Мутация TP53 указывает на агрессивную опухоль независимо от стадии. Четвертая группа не имеет специфических изменений и занимает промежуточное положение.

Российские рекомендации относят такое типирование к желательным, а не обязательным исследованиям. То есть оно уточняет прогноз и помогает индивидуализировать лечение, но решение об адъювантной терапии принимают и без него.

Инвазия в миометрий

Глубина врастания в мышечный слой относится к главным прогностическим факторам. Порог проходит по половине толщины миометрия. Опухоль, не достигшая этой границы, редко поражает лимфоузлы. Инвазия глубже половины повышает риск метастазирования в несколько раз.

Показатель оценивают дважды – до операции по данным МРТ и окончательно по удаленному препарату. От результата зависит объем вмешательства, необходимость биопсии сторожевого лимфоузла и решение о лучевой терапии.

Рак эндометрия отличается от большинства онкологических заболеваний ранним и заметным симптомом. Кровотечение появляется, если опухоль еще не покинула матку.

Обратиться к гинекологу нужно, если появились:

• кровянистые выделения любого объема после менопаузы;
• менструации, которые стали длиннее и обильнее привычных, либо кровь в середине цикла;
• жидкие выделения, иногда с примесью гноя и запахом, вне признаков воспаления;
• ноющая тяжесть над лоном с отдачей в поясницу, болезненность интимной близости;
• живот увеличился в объеме, отекают голени, мочеиспускание участилось.

Первые два пункта требуют обследования независимо от возраста и самочувствия. Последние обычно означают распространенный процесс.

Обследование включает оценку состояния эндометрия, морфологическое подтверждение диагноза, определение распространенности и молекулярного профиля.

УЗИ, МРТ и другие исследования

Трансвагинальное УЗИ выполняют первым. Врач измеряет толщину эндометрия, оценивает его структуру, границу с миометрием и характер кровотока. Превышение порогового значения в постменопаузе служит показанием к биопсии. Нормальная толщина слизистой рак не исключает, поэтому кровотечение обследуют независимо от результата УЗИ.

Остальные методы решают более узкие задачи:

• МРТ малого таза с контрастом – глубина инвазии, переход на шейку, состояние тазовых лимфоузлов;
• КТ грудной клетки и брюшной полости – поиск отдаленных метастазов;
• гистероскопия – осмотр полости и прицельный забор материала;
• онкомаркер СА 125 – контроль динамики в случае распространенного процесса.

Основным методом для оценки местной распространенности остается МРТ, именно ее результат определяет план операции.

Биопсия и гистологическое исследование

Диагноз подтверждают исключительно морфологически. Материал получают двумя способами. Аспирационную биопсию выполняют амбулаторно, за несколько минут. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии, в результате врач получает больше ткани и может оценить цервикальный канал.

Исследование материала определяет:

• гистологический тип и степень дифференцировки;
• состояние окружающего эндометрия, наличие гиперплазии с атипией;
• рецепторы эстрогенов и прогестерона – определяют возможность гормональной терапии;
• белки системы репарации MMR и белок p53 – молекулярная группа опухоли.

Пациенткам моложе 50 лет и женщинам с онкологическим анамнезом в семье дополнительно проводят тестирование на синдром Линча.

План лечения формирует консилиум онкогинеколога, химиотерапевта и радиотерапевта. Учитывают стадию, морфологический тип, степень дифференцировки, глубину инвазии, молекулярную группу, возраст и сопутствующие заболевания. Основа лечения – операция. Но молодым пациенткам с опухолью G1 без признаков врастания в миометрий иногда проводят гормональное лечение с сохранением матки под контролем повторных биопсий.

Хирургическое лечение

Стандартный объем включает удаление матки с придатками. Яичники удаляют независимо от их состояния, поскольку они продолжают вырабатывать эстрогены и служат местом скрытого метастазирования. Сегодня в основном применяют лапароскопический доступ, на радикальность он не влияет.

Обязательно проверяют лимфоузлы пациентки. Современный подход – биопсия сторожевого лимфоузла. Его находят по накоплению красителя и отправляют на исследование, что избавляет большинство пациенток от тотальной лимфодиссекции и связанного с ней лимфостаза. Полностью удаляют тазовые и парааортальные узлы, если морфология агрессивная или инвазия глубокая.

Лучевая и системная терапия

Дополнительное лечение назначают по группе риска, которую определяют после операции:

• брахитерапия на купол влагалища – промежуточный риск, снижает частоту местных рецидивов;
• дистанционное облучение таза – поражение лимфоузлов, глубокая инвазия, агрессивный тип;
• химиотерапия платиносодержащими схемами – серозный и светлоклеточный рак, III-IV стадии;
• прогестины – гормонозависимые опухоли с сохраненными рецепторами;
• иммунотерапия – опухоли группы MMRd.

Часть пациенток с низким риском в дополнительном лечении не нуждается.

Возврат опухоли приходится в основном на первые два-три года после операции. Вероятность определяют исходная стадия, гистологический тип, степень дифференцировки, глубина инвазии и лимфоваскулярная инвазия.

Локализации рецидива предсказуемы:

• купол влагалища – самый частый и наиболее благоприятный вариант, лечится облучением;
• тазовые и парааортальные лимфоузлы – требуют комбинированного подхода;
• легкие, печень, кости, брюшина – отдаленные очаги, лечение системное.

Программа наблюдения включает осмотр гинеколога, УЗИ и томографию с интервалами из клинических рекомендаций, в первые два года обычно раз в три-четыре месяца. Появление кровянистых выделений – повод обратиться к врачу вне графика.

Осложнения делятся на связанные с опухолью и вызванные лечением. К первой группе относятся:

• анемия из-за повторяющихся кровотечений;
• гематометра и пиометра из-за перекрытия цервикального канала;
• сдавление мочеточников с развитием гидронефроза;
• прорастание в мочевой пузырь и прямую кишку, формирование свищей;
• асцит, тромбозы, истощение на фоне распространенного процесса.

К последствиям лечения относят лимфостаз нижних конечностей после лимфодиссекции, лучевые изменения кишечника и мочевого пузыря, хирургическую менопаузу у молодых пациенток после удаления яичников. Каждое из этих состояний корректируется.

Рак эндометрия относится к опухолям с благоприятным прогнозом, что в основном объясняется ранней диагностикой. Кровотечение приводит женщину к врачу, пока процесс ограничен маткой. Пятилетняя выживаемость на первой стадии превышает 90%. Поражение лимфоузлов снижает показатель существенно, отдаленные метастазы – многократно.