Карцинома печени

Печень состоит из гепатоцитов, выполняющих основную работу органа, и системы желчных протоков. Опухоль может вырасти из тех и других клеток, и от этого зависят течение болезни и подходы к лечению.

Принципиально важно отличать первичную карциному от метастатического поражения. Первичная опухоль зарождается в самой печени, а метастазы попадают сюда из другого органа, чаще всего из кишечника, желудка или молочной железы. На снимках очаги бывают похожи, но это разные болезни. Метастатическое поражение встречается в несколько раз чаще первичного и лечится по протоколу опухоли-источника, поэтому обнаруженный в печени узел требует поиска первичной опухоли в других органах, а не немедленного заключения о раке печени.

Первичные опухоли печени различаются по клеткам-предшественникам. Основных вариантов два, а редкие формы, например, гепатобластома, встречаются в единичных случаях.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Растет из гепатоцитов и составляет около 90% всех первичных злокачественных опухолей печени, а развивается почти всегда на фоне цирроза или хронического гепатита. Особенность ее в том, что диагноз нередко ставят без биопсии, опираясь на характерную картину накопления контраста на томографии у пациента с циррозом.

Холангиоцеллюлярная карцинома

Развивается из эпителия внутрипеченочных желчных протоков и составляет около 15% первичных опухолей печени. Связь с циррозом здесь слабее. Большее значение имеет хроническое воспаление желчных путей и паразитарные инфекции.

Отличий от гепатоцеллюлярной формы несколько. Опухоль накапливает контраст иначе, поэтому для постановки диагноза обязательно нужна биопсия. Она чаще прорастает в желчные протоки, вызывает желтуху, раньше поражает лимфоузлы и хуже отвечает на местные методы. Основой лекарственного лечения служит химиотерапия.

Карцинома печени почти всегда развивается на фоне длительного повреждения ткани. Хроническое воспаление и постоянное восстановление приводят к накоплению мутаций, а конечной точкой этого пути становится цирроз.

Вероятность заболеть повышают:

• цирроз печени любого происхождения, главный фактор риска;
• хронический гепатит B и C, включая случаи без сформированного цирроза;
• злоупотребление алкоголем;
• жировая болезнь печени, связанная с ожирением и диабетом второго типа;
• наследственный гемохроматоз и другие болезни накопления;
• первичный склерозирующий холангит и паразитарные поражения.

Стадию определяют по системе TNM, в которой учитывается число и размер узлов, прорастание сосудов, поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы.

• Первая стадия означает один узел, не проросший в сосуды печени.
• Вторая – либо один узел, задевший сосуд, либо несколько очагов размером до пяти сантиметров.
• Третья наступает, когда очагов несколько и хотя бы один превышает пять сантиметров либо опухоль вросла в крупную вену органа.
• Четвертая означает метастазы в лимфоузлах или других органах.

У печени есть особенность – одной анатомической стадии для решения о лечении недостаточно. Выбор лечения определяет также сохранность функции органа, которую оценивают по шкале Чайлд-Пью. Пациент с небольшой опухолью и тяжелым циррозом может оказаться неоперабельным. Тогда как более крупный узел на здоровой печени удаляют без сложностей. Поэтому для гепатоцеллюлярной формы используют систему BCLC, объединяющую размер опухоли, функцию печени и состояние больного.

Ранние формы жалоб не вызывают, поскольку у печени большой функциональный запас и нет болевых окончаний внутри ткани. Симптомы появляются, когда опухоль растягивает капсулу органа, перекрывает желчные протоки или нарушает его работу.

Тревожные симптомы:

• тяжесть и тупая боль в правом подреберье;
• необъяснимая потеря веса и снижение аппетита;
• нарастающая слабость и быстрая утомляемость;
• желтушность кожи и склер, потемнение мочи, светлый кал;
• кожный зуд без сыпи;
• увеличение живота из-за скопления жидкости;
• длительная субфебрильная температура.

Опухоль распространяется тремя путями. Внутри органа она разносится по ветвям воротной вены, образуя новые очаги в других сегментах, и такое поражение встречается чаще всего. По лимфатическим сосудам клетки достигают узлов ворот печени, причем холангиоцеллюлярная форма поражает их раньше и чаще гепатоцеллюлярной.

Гематогенным путем опухоль образует отдаленные очаги. Первое место среди них занимают легкие, затем идут кости, надпочечники и брюшина. Прорастание в воротную или нижнюю полую вену резко повышает вероятность отдаленного распространения.

Диагностическая задача врача-онколога – найти очаги и оценить их распространенность, определить тип опухоли и понять, насколько сохранена функция печени.

Лабораторные исследования

Биохимический анализ показывает состояние органа. Оценивают билирубин, альбумин, печеночные ферменты и показатели свертывания, а их сочетание определяет класс по Чайлд-Пью и возможность операции.

Из опухолевых маркеров обычно проверяют альфа-фетопротеин. Его повышение характерно для гепатоцеллюлярной формы, однако нормальный уровень опухоль не исключает, а рост встречается и на фоне обострения гепатита. Для холангиоцеллюлярной формы применяют маркер СА 19-9, специфичность которого тоже ограничена.

УЗИ, КТ и МРТ

Ультразвук остается методом первичного выявления и основой наблюдения за пациентами с циррозом. Он доступен, безопасен и находит узлы размером от сантиметра, но точно охарактеризовать их не позволяет.

Основой диагностики является компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием в четыре фазы. Метод отслеживает, как узел накапливает и отдает контраст, а типичная для гепатоцеллюлярной карциномы картина позволяет установить диагноз без биопсии. Одновременно оценивают число очагов, их расположение по сегментам и состояние сосудов, что необходимо для планирования операции.

Биопсия и гистологическое исследование

Биопсию выполняют не всем. У пациента с циррозом и характерной картиной на томографии диагноз гепатоцеллюлярной карциномы считают установленным без нее. Морфологическое подтверждение необходимо, когда картина нетипична, опухоль возникла на неизмененной печени либо предполагается холангиоцеллюлярный вариант. Материал получают пункцией под ультразвуковым контролем, а исследование определяет тип опухоли, степень злокачественности и молекулярные особенности.

Тактику определяют четыре обстоятельства – тип опухоли, ее распространенность, сохранность функции печени и общее состояние пациента. План составляет консилиум с участием хирурга, онколога и рентгенохирурга.

Хирургическая резекция

Основным радикальным методом на сегодняшний день является удаление части печени с опухолью. Условия для проведения операции строгие:

• одиночный узел
• отсутствие прорастания крупных сосудов
• достаточный объем оставшейся ткани

Печень способна к восстановлению, однако выраженный цирроз этот резерв ограничивает, и удаление большого объема ведет к печеночной недостаточности. Поэтому до операции рассчитывают объем остающейся части, а иногда предварительно перекрывают ветвь воротной вены, чтобы здоровая доля успела увеличиться.

Трансплантация печени

Пересадка решает сразу две задачи, убирая и опухоль, и цирроз. Ее проводят пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой, соответствующим критериям по числу и размеру узлов, без сосудистой инвазии и отдаленных метастазов. Основным ограничением остается дефицит донорских органов и время ожидания, в течение которого болезнь может прогрессировать, поэтому для сдерживания роста применяют местные методы. Холангиоцеллюлярная карцинома в число показаний почти не входит.

Абляция и химиоэмболизация

Локальные методы применяют, если операция невозможна из-за состояния печени или расположения узла.

• Радиочастотная и микроволновая абляция разрушают опухоль нагреванием через введенный иглой электрод, и для узлов до трех сантиметров результаты сопоставимы с резекцией.
• Химиоэмболизация – через катетер в артерию, питающую опухоль, вводят химиопрепарат вместе с материалом, перекрывающим кровоток. Является стандартом лечения промежуточных стадий с множественными узлами.

Системная и лучевая терапия

Лекарственное лечение назначают, когда местные методы исчерпаны или появились отдаленные метастазы. Основой терапии гепатоцеллюлярной карциномы являются комбинации иммунотерапии с препаратами, подавляющими рост сосудов опухоли. Холангиоцеллюлярную форму лечат химиотерапией, к которой добавляют иммунотерапию. Опухоль дополнительно проверяют на мутации, и при их обнаружении в схему включают таргетные препараты.

Показания к лучевой терапии ограничены. Стереотаксическое облучение подходит для единичных узлов, недоступных другим методам, а обычное облучение снимает боль, вызванную метастазами в костях.

Четвертая стадия означает прорастание соседних органов, поражение лимфоузлов либо отдаленные метастазы. Радикальное лечение в данном случае невозможно. Целью терапии является сдерживание болезни и сохранение качества жизни пациента.

Основу составляет системная терапия, схему подбирают по типу опухоли и молекулярному профилю. Возможность ее проведения зависит от функции печени, поскольку при тяжелой недостаточности лекарственное лечение может быть опасным.

Параллельно решают конкретные проблемы. Желтуху устраняют дренированием или стентированием желчных протоков, асцит удаляют пункцией, боли контролируют обезболивающими по трехступенчатой схеме.

Осложнения возникают из-за роста опухоли и утраты функции печени. Печеночная недостаточность проявляется желтухой, нарушением свертывания крови и спутанностью сознания. Портальная гипертензия ведет к асциту и расширению вен пищевода, разрыв которых вызывает опасное кровотечение. Сдавление желчных протоков сопровождается механической желтухой и кожным зудом, а прорастание опухолью воротной вены нарушает кровоснабжение органа.

Прогноз зависит от того, насколько рано опухоль обнаружена, и в каком состоянии печень. Пациенты, которым выполнили резекцию или трансплантацию по поводу небольшой гепатоцеллюлярной карциномы, живут долгие годы, а часть из них полностью выздоравливает.

Распространенные формы протекают тяжелее. Холангиоцеллюлярная карцинома в целом неблагоприятнее гепатоцеллюлярной, пятилетняя выживаемость здесь остается в пределах 7-20% из-за позднего выявления и слабого ответа на химиотерапию.

Наблюдение решает две задачи – вовремя обнаружить возврат болезни и контролировать состояние печени, оставшейся поврежденной. После резекции или абляции нужно делать КТ с контрастом каждые три-четыре месяца первые два года, затем с большими интервалами. Регулярно проверяется альфа-фетопротеин, если исходно он был повышен.

После трансплантации к контролю опухоли добавляется наблюдение за приживлением органа. Противовирусная терапия гепатитов, отказ от алкоголя и контроль веса снижают вероятность появления новых очагов.