Рак позвоночника

Рак позвоночника условно разделяют на две большие группы. Первая связана с опухолью, которая возникла в тканях самого позвоночника. Вторая, более распространенная, появляется вследствие метастазирования рака другого органа.

При первичных новообразованиях злокачественное перерождение начинается в собственных клетках костей, хряща, нервных оболочек или других тканей. Универсальной причины такого процесса нет. Определенные генетические нарушения повышают вероятность отдельных видов сарком, но встречаются они не у всех пациентов.

Совсем другой механизм лежит в основе метастазов. Опухолевые клетки отделяются от первичного узла, попадают в кровоток, достигают сосудов позвоночника. После закрепления в костной ткани они начинают размножаться и постепенно разрушают позвонок.

Реже значение имеет предшествующее облучение. Вторичная опухоль способна возникнуть спустя годы после лучевой терапии. Для отдельных заболеваний костей тоже существует связь с последующим развитием сарком.

Обычные боли в спине, сколиоз, физическая нагрузка, переохлаждение не считаются причинами злокачественной опухоли позвоночника. Эти состояния могут вызывать боль, но механизм их возникновения совершенно другой.

Предрасполагающие факторы

Факторы риска различаются в зависимости от происхождения опухоли. Для первичных новообразований их немного, тогда как вторичное поражение напрямую связано с наличием злокачественного процесса в другом органе.

К предрасполагающим обстоятельствам относят:

• Ранее проведенную лучевую терапию. В области облучения спустя длительное время может сформироваться вторичная опухоль.
• Наследственные синдромы, повышающие вероятность сарком и других злокачественных новообразований.
• Некоторые заболевания костной ткани, сопровождающиеся патологической перестройкой.
• Наличие рака, который способен давать костные метастазы.
• Перенесенное ранее онкологическое заболевание с риском рецидива.

Отдельного фактора для рака позвоночника не существует. Для одного пациента решающим оказывается состояние костной ткани, для другого - уже имеющаяся опухоль другого органа. Поэтому причины и риски рассматривают отдельно для каждого варианта поражения.

Патогенез рака позвоночника

Рак позвоночника при первичной опухоли развивается из клеток позвоночных структур, которые начинают бесконтрольно делиться и формируют новообразование. По мере роста оно может разрушать костную ткань и распространяться в позвоночный канал. При метастатическом процессе опухолевые клетки из другого органа с током крови достигают позвонка, закрепляются в его тканях и формируют вторичный очаг.

Рак позвоночника бывает первичным и вторичным. Первичные опухоли формируются непосредственно в костной ткани, мягких тканях, структурах позвоночного канала. К ним относят остеосаркому, хондросаркому, саркому Юинга, хордому. Встречаются также злокачественные опухоли нервных оболочек и другие редкие варианты. Саркома Юинга чаще возникает у детей, подростков, молодых взрослых. Хордома нередко локализуется в крестцовом отделе.

Вторичные поражения встречаются значительно чаще. Позвонки становятся местом распространения рака молочной железы, легкого, почки, предстательной железы, щитовидной железы, других органов. В такой ситуации лечат не отдельный рак позвоночника, а основное заболевание с учетом его метастатического распространения.

Для каждой первичной опухоли применяют собственные правила определения стадии. Оценивают размер образования, глубину прорастания, состояние окружающих тканей, поражение лимфатических узлов, наличие отдаленных очагов. Универсальной схемы, одинаковой для всех опухолей позвоночника, нет.

При метастатическом поражении дополнительно выясняют, сколько позвонков вовлечено в процесс, насколько разрушена костная ткань, есть ли опухолевая масса в позвоночном канале. Отдельно оценивают стабильность позвоночника и риск перелома.

Основные варианты распространения опухоли

• Локальный процесс ограничивается местом возникновения и не затрагивает отдаленные структуры.
• Местно-распространенный процесс выходит за пределы первоначальной зоны, переходит на соседние ткани.
• Регионарное распространение подразумевает поражение ближайших лимфатических узлов, если для конкретного вида опухоли характерен такой путь.
• Метастатическое заболевание означает появление опухолевых очагов в удаленных органах или тканях.

При поражении позвонков важен не только размер очага. Небольшая опухоль, расположенная рядом со спинным мозгом, может представлять большую угрозу, чем более крупное образование в другой области. Значение имеют локализация, направление роста, состояние кости, степень воздействия на нервные структуры.

Чаще всего рак позвоночника начинается с боли в спине. Она может быть ноющей или достаточно сильной, сохраняться ночью, не исчезать после отдыха. По мере развития процесса к ней присоединяются другие жалобы, причем их характер во многом определяется местом расположения опухоли.

На возможное поражение позвоночника могут указывать:

• постоянная боль в шее, грудном или поясничном отделе;
• отдача неприятных ощущений в плечо, руку, грудь, ягодицу или ногу;
• онемение отдельных участков тела;
• покалывание, жжение, снижение чувствительности;
• мышечная слабость;
• нарушение походки, координации;
• ощущение неустойчивости при ходьбе;
• затруднение движений;
• проблемы с мочеиспусканием или контролем кишечника.

При разрушении позвонка возникает риск компрессионного перелома. В таком случае боль может резко усилиться после обычного движения или небольшой физической нагрузки. Если опухоль затрагивает спинной мозг либо нервные корешки, неврологические нарушения становятся более выраженными.

У мужчин и женщин заболевание проявляется сходным образом. Пол пациента не определяет характер симптомов: гораздо важнее уровень поражения позвоночника, размер опухоли, ее расположение.

Наиболее серьезные последствия связаны с разрушением позвонка, поражением нервных структур. Ослабленная костная ткань хуже выдерживает нагрузку, поэтому возрастает риск патологического перелома. Кроме боли, это может привести к деформации позвоночника, ограничению движений.

Когда опухоль сдавливает спинной мозг, появляются слабость в конечностях, нарушение чувствительности, проблемы с координацией. При выраженной компрессии возможны парезы, параличи, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника.

Опухолевое поражение нервных корешков вызывает боль по ходу руки или ноги. При метастазах изменения нередко обнаруживаются сразу в нескольких позвонках, поэтому состояние позвоночника оценивают особенно тщательно.

Диагностикой рака позвоночника занимаются амбулаторно, когда состояние человека стабильное. При сильной боли, неврологическом дефиците, подозрении на перелом или сдавление спинного мозга обследование проводят в специализированном стационаре. Задача диагностики состоит не только в поиске опухоли, но и в определении ее происхождения, расположения и распространенности.

Физикальные методы

На приеме выясняют, где именно болит спина, когда появились неприятные ощущения, усиливаются ли они ночью. Отдельно спрашивают об онемении, слабости конечностей, изменении походки, мочеиспускания или работы кишечника. У пациентов с онкологическим анамнезом уточняют основной диагноз.

При осмотре оценивают положение тела, объем движений, походку. Пальпация помогает определить болезненность отдельных участков позвоночника, напряжение мышц. Проверяют силу мышц, рефлексы, чувствительность. Аускультация не позволяет выявить опухоль позвоночника, но может входить в общее обследование.

Лабораторные методы

Анализы крови не подтверждают рак позвоночника напрямую. Их используют для оценки общего состояния, воспалительных изменений, работы печени и почек. При костном поражении могут определять кальций, щелочную фосфатазу, другие показатели обмена костной ткани.

Если предполагается метастатический процесс, лабораторные данные рассматривают вместе с информацией о первичной опухоли.

Инструментальные методы

Основным методом оценки спинного мозга, нервных корешков, мягких тканей остается МРТ позвоночника. Исследование помогает увидеть опухолевую ткань, определить ее размеры, уровень поражения, степень сдавления нервных структур.

КТ дает более подробную информацию о состоянии костей. Она особенно полезна при разрушении позвонка, патологическом переломе, планировании операции.

Для поиска других очагов используют КТ грудной клетки, живота, таза, ПЭТ/КТ или другие исследования по показаниям. При необходимости выполняют биопсию. Полученный материал изучают морфологически, чтобы установить тип опухоли.

Лечение рака позвоночника зависит от происхождения опухоли, ее расположения, состояния позвонков, наличия метастазов. Первичную опухоль и метастатическое поражение лечат по-разному. Часть лекарственной и лучевой терапии проводят амбулаторно. Операции выполняют в стационаре.

Консервативные методы

Лекарственное лечение подбирают с учетом типа опухоли. При первичных злокачественных новообразованиях могут применяться химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапия. При метастазах основой нередко становится системная терапия исходного рака.

Лучевая терапия используется для воздействия на опухолевый очаг, особенно когда требуется уменьшить боль или контролировать рост образования. Обезболивающие препараты назначают по интенсивности болевого синдрома.

Немедикаментозная помощь включает подбор щадящего режима. При нестабильности позвоночника могут применяться ортезы. Физиотерапию не используют для уничтожения опухоли. Ее подключают на этапе восстановления по строгим показаниям.

Хирургические методы

Операция нужна не каждому пациенту. Ее рассматривают, когда опухоль вызывает сдавление спинного мозга, разрушение позвонков, нестабильность позвоночника либо существует возможность радикального удаления образования.

Хирург может удалить опухолевую ткань, освободить нервные структуры, восстановить опороспособность позвоночника. Для стабилизации используют металлоконструкции, костные материалы, другие методы реконструкции.

При метастазах задача операции чаще состоит в устранении конкретной угрозы: компрессии нервных структур, нестабильности или перелома.

Реабилитация

Восстановление начинают после стабилизации состояния. Сначала контролируют боль, затем постепенно возвращают движения. Программа зависит от того, был ли выполнен остеосинтез, декомпрессия, удаление части позвонка или другое вмешательство.

Лечебная физкультура помогает поддерживать силу мышц, улучшать координацию, восстанавливать бытовую активность. При неврологических нарушениях могут потребоваться занятия с реабилитологом, физиотерапевтом, эрготерапевтом.

При выраженном ограничении движений подбирают вспомогательные средства. Нагрузка увеличивается постепенно, поскольку чрезмерное усилие может быть опасно для ослабленных позвонков.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Опираясь на наш опыт, при опухолевом поражении позвоночника нельзя ориентироваться только на интенсивность боли. Гораздо важнее ее характер: постоянные ночные боли, изменение привычного болевого синдрома, появление неврологических нарушений требуют более внимательного подхода. Основываясь на наших наблюдениях, еще одна частая ошибка заключается в чрезмерном ограничении движений без назначения врача. Полный покой не всегда помогает восстановлению, а длительная неподвижность приводит к потере мышечной силы. Тактика должна учитывать стабильность позвоночника, состояние нервных структур, проведенное лечение. Поэтому допустимую нагрузку определяют после оценки риска перелома, компрессии спинного мозга, других осложнений.

Рак позвоночника нельзя оценивать по одному показателю. При первичной опухоли многое зависит от ее разновидности, размеров, расположения относительно спинного мозга, возможности полного удаления. При метастатическом поражении ситуация определяется свойствами исходной опухоли, числом вторичных очагов, реакцией на лечение.

Профилактики, которая могла бы полностью исключить появление первичного рака позвоночника, нет. Другой подход нужен людям, уже имеющим онкологическое заболевание, регулярное наблюдение помогает вовремя заметить изменения, которые могут указывать на поражение костей. Отдельного внимания заслуживает новая или необычная боль в спине, особенно если она сохраняется длительно, мешает спать, не объясняется нагрузкой.