Мелкоклеточный рак легкого

Опухоль относится к нейроэндокринным. Вырастает она из особых клеток слизистой бронхов, вырабатывающих гормоноподобные вещества, поэтому болезнь способна нарушать обмен веществ во всем организме еще до появления крупного узла.

Название происходит от внешнего вида клеток. Под микроскопом они мелкие, с крупным ядром и узкой каймой цитоплазмы, лежат плотными скоплениями и совсем лишены признаков зрелости, чем и объясняется скорость роста.

Возникает опухоль обычно в крупных бронхах, ближе к центру грудной клетки, поэтому узел быстро начинает давить на бронх, вовлекает лимфоузлы средостения и вызывает кашель с одышкой.

Связь с курением здесь теснее, чем у любой другой опухоли легкого. Практически все пациенты курят или курили в прошлом, а у никогда не куривших эта форма практически не встречается.

Риск повышают:

• курение, включая пассивное, причем значение имеет и стаж, и число сигарет;
• контакт с радоном, асбестом, мышьяком и продуктами сгорания угля;
• перенесенное облучение грудной клетки;
• возраст старше шестидесяти лет;
• хроническая обструктивная болезнь легких.

Отказ от курения снижает риск, хотя полностью он не исчезает даже спустя годы.

Различия принципиальны и определяют всю тактику. Немелкоклеточные формы, прежде всего аденокарцинома и плоскоклеточный рак, растут медленнее, дольше остаются в пределах органа и часто поддаются удалению.

Мелкоклеточный рак ведет себя иначе. Он делится в разы быстрее, метастазирует уже на ранних сроках и к моменту диагноза у двух третей пациентов выходит за пределы грудной клетки, поэтому операция во многих случаях бессмысленна.

При этом опухоль исключительно чувствительна к химиотерапии и облучению, очаги уменьшаются быстро, и заметное улучшение наступает у большинства, однако достигнутый результат нестойкий.

Отличается и молекулярный профиль. Мишеней для таргетной терапии, которые есть у аденокарциномы, здесь не находят, зато почти всегда обнаруживают повреждения генов TP53 и RB1.

Насторожить должны:

• усиливающийся кашель, изменивший привычный характер;
• одышка, появившаяся во время обычной нагрузки;
• ноющая боль в груди;
• прожилки крови в мокроте;
• осиплость голоса из-за вовлечения возвратного нерва;
• отекшее лицо, одутловатость шеи и проступившие вены на груди;
• слабость, потеря веса, длительная температура.

Время удвоения опухолевой массы здесь измеряется неделями, тогда как у немелкоклеточных форм счет идет на месяцы. Поэтому человек нередко за два-три месяца проходит путь от легкого кашля до выраженной одышки.

Лимфоузлы средостения поражаются рано, а отдаленные очаги нередко существуют уже к моменту первого обращения. Поэтому лечение начинают сразу же после подтверждения диагноза.

Для этой опухоли применяют две системы классификации. Основная делит болезнь всего на два варианта и напрямую определяет тактику.

Локализованный процесс

Опухоль и пораженные лимфоузлы находятся в пределах одной половины грудной клетки и умещаются в единое поле лучевой терапии, такой вариант выявляют примерно у трети пациентов. Здесь возможно радикальное лечение с расчетом на выздоровление, и основой его становится сочетание химиотерапии с облучением грудной клетки.

Распространенный процесс

Опухоль вышла за пределы этой области, есть очаги в противоположном легком, плевральный выпот либо отдаленные метастазы, и такую картину видят у большинства пациентов на момент диагноза. Вылечить болезнь на этом этапе нельзя, поэтому врачи стремятся отодвинуть прогрессирование и убрать тягостные проявления. Строится лечение на химиотерапии вместе с иммунотерапией.

1-4 стадии

Параллельно применяют обычную систему TNM. Локализованному процессу примерно соответствуют стадии с первой по третью, распространенному – четвертая. Точное стадирование нужно прежде всего той небольшой группе пациентов, для которых обсуждается операция, а также для оценки прогноза.

Опухоль рано выходит за пределы легкого и распространяется с кровью и лимфой, первыми поражаются лимфоузлы средостения и корня легкого. Отдаленные очаги чаще всего появляются в печени, костях, надпочечниках и головном мозге, возможен и переход на плевру со скоплением жидкости.

Метастазы в головной мозг

Поражение мозга заслуживает особого внимания, поскольку встречается заметно чаще, чем у других опухолей легкого. Очаги в мозге находят уже на старте примерно у каждого десятого, а за время болезни они появляются у половины больных.

Поэтому магнитно-резонансную томографию головного мозга делают каждому пациенту, даже если жалоб со стороны нервной системы нет. А части больных, ответивших на лечение, назначают профилактическое облучение головы, снижающее вероятность появления очагов.

Врачу нужно выяснить, действительно ли опухоль мелкоклеточная, и уместилась ли она в пределах грудной клетки. Обследование проводят в считанные дни, поскольку каждая потерянная неделя ухудшает результат предстоящего лечения.

КТ и другие методы визуализации

Начинают с компьютерной томографии грудной клетки с контрастом. Она показывает, где находится узел, какого он размера и насколько увеличены лимфоузлы средостения.

Далее проверяют брюшную полость, головной мозг и кости, чтобы не пропустить отдаленные очаги. Позитронно-эмиссионную томографию назначают, когда обсуждается радикальное лечение и цена ошибки максимально высока.

Биопсия и гистологическое исследование

Доказать мелкоклеточный характер опухоли можно только под микроскопом. Кусочек ткани берут во время бронхоскопии, если узел сидит в крупном бронхе и доступен глазу эндоскописта. Реже прибегают к проколу через грудную стенку или удалению лимфоузла.

Под микроскопом морфолог видит мелкие клетки с крупными ядрами, а окрашивание на нейроэндокринные маркеры подтверждает диагноз. Все дальнейшее лечение отталкивается от этого заключения.

Выбор лечения определяют два обстоятельства – насколько далеко зашла опухоль и какую нагрузку выдержит организм пациента. На первом месте стоят препараты, облучение играет вспомогательную роль, а операцию предлагают лишь малой части пациентов.

Химиотерапия

Главный метод лечения обеих форм. Стандартом является сочетание препаратов платины с этопозидом, курс обычно включает четыре-шесть циклов. Опухоль отвечает быстро, у большинства пациентов очаги значительно уменьшаются уже после первых циклов, поэтому химиотерапию начинают сразу, не дожидаясь завершения всех уточняющих исследований.

Лучевая терапия

Для локализованного процесса облучение так же важно, как и химиотерапия. Грудную клетку облучают одновременно с введением препаратов, и такое сочетание превосходит по результатам последовательное лечение. Второе применение – профилактическое облучение головного мозга у пациентов, ответивших на терапию. Оно уменьшает вероятность появления очагов в мозге и улучшает выживаемость.

Если процесс распространенный, облучение применяют для снятия симптомов, например боли в костях или сдавления крупных сосудов.

Иммунотерапия

Вошла в стандарт лечения распространенного процесса. Препараты снимают блок с иммунных клеток пациента, позволяя им распознать опухоль. Их добавляют к химиотерапии первой линии и продолжают после ее завершения. Такой подход впервые за десятилетия улучшил результаты лечения распространенной формы. Это показали два крупных рандомизированных исследования третьей фазы – IMpower133 с атезолизумабом и CASPIAN с дурвалумабом.

Хирургическое лечение

Роль операции ограничена. Ее проводят лишь пациентам с одиночным узлом и чистыми лимфоузлами, а такое сочетание – редкость. После операции обязательно проводят химиотерапию, поскольку скрытые очаги почти всегда остаются. Во всех остальных случаях удаление опухоли не улучшает результата.

В этом и кроется главная особенность болезни. Первые курсы химиотерапии помогают подавляющему большинству пациентов, очаги уменьшаются или исчезают, самочувствие заметно улучшается. Однако опухоль возвращается почти у всех, обычно в течение года, а клетки, пережившие лечение, уже устойчивы к прежним препаратам. Лечение рецидива подбирают заново. Если болезнь вернулась позже шести месяцев, иногда повторяют исходную схему.

Прогноз серьезный, и решающим оказывается то, насколько далеко зашла болезнь к моменту первой встречи с онкологом. Локализованная форма оставляет реальные шансы на долгую ремиссию, часть пациентов после химиолучевого лечения живет годы. Распространенная протекает тяжелее, здесь врачи стремятся продлить жизнь и снять тягостные симптомы, хотя развитие иммунотерапии заметно улучшило результаты.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Весомы и другие обстоятельства – самочувствие человека до начала лечения, насколько быстро и полно отступила опухоль после первых курсов, есть ли очаги в мозге и печени. Улучшает исход терапии отказ от сигарет.

Проверяться после лечения приходится чаще, чем у остальных опухолей легкого, потому что болезнь склонна к раннему возврату. Первый год томографию груди и живота повторяют каждые два-три месяца, дальше промежутки увеличиваются. Обязательно проверяют на КТ головной мозг. Очаги в нем зачастую растут бессимптомно и обнаруживаются только на томографии.