Канцероматоз

Серозные оболочки выстилают полости тела и покрывают органы, а между их листками находится небольшой объем жидкости. Оболочка обильно снабжена сосудами и лимфатическими щелями, поэтому опухолевые клетки, попавшие в полость, получают здесь готовую питательную среду.

Отличие от единичного метастаза принципиально. Одиночный узел в печени или легком можно удалить или облучить, и это заметно влияет на прогноз. Канцероматоз рассеян по всей поверхности, размер узелков колеблется от долей миллиметра до нескольких сантиметров, поэтому удалить их все обычно нельзя. Отдельной опухолью канцероматоз не является. Клетки в узелках – те же самые, что и в первичном очаге, они попали на оболочку из желудка, яичника или кишечника, сохранив строение исходной опухоли.

Первичная опухоль прорастает стенку органа и выходит на его наружную поверхность. С этого момента клетки начинают отделяться и свободно попадать в брюшную или плевральную полость. Иногда отделению способствует и хирургическое вмешательство, если опухоль травмируют во время операции.

Оказавшись в полости, клетка должна выжить без опоры на сосудистую сеть. Большинство погибает, но часть сохраняет жизнеспособность, разносясь током жидкости. В брюшной полости жидкость перемещается под действием силы тяжести и движений диафрагмы во время дыхания, поэтому очаги закономерно скапливаются под диафрагмой, в малом тазу и большом сальнике.

Дальше клетка прикрепляется к поверхности оболочки, разрушает ее верхний слой и прорастает вглубь, а вокруг будущего узелка формируются новые сосуды. Одновременно нарушается всасывание жидкости, отчего в полости скапливается выпот.

Канцероматоз развивается только как следствие уже существующей злокачественной опухоли. Вероятность его определяют локализация первичного очага, глубина прорастания стенки и гистологический тип новообразования.

Основные факторы:

• рак яичников, у которого канцероматоз брюшины считается типичным вариантом течения;
• рак желудка, особенно перстневидноклеточный и диффузный типы;
• колоректальный рак, где поражение брюшины выявляют примерно у 15% больных уже на момент диагноза;
• рак поджелудочной железы и желчных протоков;
• рак легкого и рак молочной железы, поражающие плевру и оболочки мозга;
• меланома и опухоли червеобразного отростка.

Риск повышают выход опухоли на наружную поверхность органа, низкая степень зрелости клеток, обнаружение опухолевых клеток в смывах с брюшины и разрыв новообразования.

Канцероматоз классифицируют по локализации пораженной оболочки и по объему обсеменения. Локализация определяет клиническую картину и набор исследований, после которых выявленный объем поражения влияет на выбор тактики.

Канцероматоз брюшины

Самый частый вариант. Узелки покрывают листки брюшины, большой сальник, поверхность петель кишечника и органов малого таза. Источником служат опухоли желудочно-кишечного тракта и яичников.

Главные проявления:

• увеличение живота из-за асцита
• тянущие боли
• нарушение продвижения пищи по кишечнику

Канцероматоз плевры

Опухолевые клетки покрывают оба листка плевры – того, что облегает легкое, и того, что выстилает грудную клетку изнутри. Источником обычно является рак легкого, молочной железы или яичников. Основной симптом – одышка, нарастающая по мере накопления выпота между листками. Присоединяются сухой кашель и тяжесть в грудной клетке.

Канцероматоз мозговых оболочек

Поражение мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга. Опухолевые клетки попадают сюда с током крови либо по ходу нервных корешков и распространяются по спинномозговой жидкости.

Картина складывается из головной боли, тошноты, двоения, снижения слуха, слабости в конечностях и нарушений мочеиспускания. Симптомы обычно множественные и указывают на поражение нервной системы сразу на нескольких уровнях. Чаще прочих данная форма является следствием рака молочной железы и меланомы.

Подавляющее большинство случаев относится ко вторичным. То есть опухоль возникла в конкретном органе, а серозная оболочка пострадала уже вторично, поэтому лечение выстраивают по протоколу первичного заболевания.

Первичные опухоли самих оболочек редкие. К ним относят мезотелиому плевры и брюшины, которая растет из клеток самой оболочки, и первичный рак брюшины, близкий по строению и поведению к раку яичников.

Существует и промежуточная ситуация, когда обсеменение обнаружено, а первичный очаг найти не удается. Такие случаи ведут как метастазы без выявленного первичного очага.

Собственной стадии у канцероматоза нет. Это признак распространенности основного заболевания, и он автоматически переводит болезнь в четвертую стадию, категорию M1 по системе TNM.

Для количественной оценки поражения брюшины применяют индекс перитонеального канцероматоза (PCI). Полость условно делят на тринадцать областей, каждой присваивают от нуля до трех баллов по размеру наибольшего узла, сумма попадает в диапазон от нуля до тридцати девяти. Если показатель до десяти, обсуждают циторедуктивную операцию. Более высокие значения ограничивают лечение системной терапией.

Полноту удаления опухоли после операции оценивают по шкале CC, в которой нулевое значение означает отсутствие видимых остаточных очагов.

Ранний канцероматоз протекает бессимптомно и нередко случайно выявляется во время операции или томографии. Но если узелки нарушают функцию органов либо в полости накапливается жидкость, могут возникнуть следующие симптомы канцероматоза:

• слабость и быстрая утомляемость без явной причины;
• снижение аппетита и потеря веса;
• субфебрильная температура, держащаяся неделями;
• нарастающая анемия.

Локальная картина зависит от пораженной оболочки. Поражение брюшины проявляется увеличением живота, тянущими болями, тошнотой, вздутием и задержкой стула. Поражение плевры вызывает одышку сначала во время нагрузки, а затем и в покое, сухой кашель и тяжесть в груди. Поражение оболочек мозга сопровождается головной болью, рвотой, двоением, нарушением походки и снижением чувствительности.

Обследование определяет, где расположены очаги, насколько обширно поражение и из какой опухоли эти очаги происходят. Последний аспект определяет схему лечения.

Методы визуализации

• Компьютерная томография с контрастированием остается базовым методом. Она показывает утолщение брюшины и сальника, узелки крупнее пяти миллиметров, свободную жидкость и состояние органов. Мелкие очаги КТ не показывает, поэтому отрицательный результат обсеменение не исключает.
• Магнитно-резонансная томография в специальном режиме точнее находит мелкие узлы на брюшине, а исследование мозга с контрастированием остается основным способом обнаружить поражение оболочек.
• Позитронно-эмиссионная томография помогает найти первичный очаг, однако мелкие узелки и опухоли, вырабатывающие слизь, метод плохо различает.
• Ультразвуковое исследование подтверждает наличие жидкости и служит навигацией для пункции.
• Самым точным способом оценить объем поражения является диагностическая лапароскопия.

Морфологическое подтверждение

Диагноз считают установленным, когда в материале найдены опухолевые клетки. Цитологическое исследование асцитической или плевральной жидкости можно сделать по обычной пункции. При этом отрицательный результат обсеменения не отменяет. Клетки могут быть неравномерно распределены в жидкости, поэтому исследование повторяют либо переходят к биопсии узелков во время лапароскопии или торакоскопии.

Тактику определяют тип первичной опухоли, локализация обсеменения, объем поражения и общее состояние пациента. Радикальное излечение возможно лишь у части больных с ограниченным поражением брюшины, остальным лечение продлевает жизнь и снимает симптомы.

Системная противоопухолевая терапия

Основа лечения для большинства пациентов. Схему подбирают по первичной опухоли, а не по факту канцероматоза, поэтому обсеменение брюшины у пациентки с раком яичников и у пациента с раком желудка лечат разными препаратами.

Кроме химиотерапии применяют таргетные препараты и иммунотерапию, если молекулярный профиль опухоли к ним чувствителен. Сложность в том, что узелки на брюшине плохо снабжаются кровью, и концентрация препарата в очагах оказывается ниже, чем в прочих метастазах.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Очень важны в данном случае сроки. Объем поражения растет быстро, и пациент, отложивший начало терапии ради обследований в разных клиниках, нередко теряет возможность обсуждать операцию.

Хирургическое и локальное лечение

Циторедуктивную операцию, то есть удаление всех видимых очагов вместе с брюшиной, сальником и пораженными участками органов, выполняют отобранным пациентам. Условия жесткие:

• ограниченный объем поражения
• отсутствие отдаленных метастазов
• удовлетворительное состояние больного
• чувствительность опухоли к химиотерапии

Такое вмешательство часто дополняют внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (HIPEC), когда полость сразу после операции промывают подогретым раствором препарата.

Локальные вмешательства:

• Плевродез склеивает листки плевры и предотвращает повторное накопление выпота.
• Стентирование восстанавливает проходимость кишки, облучение снимает боль в конкретной зоне.

Паллиативное лечение

Направлено на контроль симптомов и сохранение качества жизни.

Основные направления помощи:

• обезболивание по трехступенчатой схеме, вплоть до опиоидных анальгетиков;
• лапароцентез и торакоцентез для удаления жидкости, установка постоянных дренажей;
• коррекция белковой и энергетической недостаточности;
• противорвотные препараты и средства, восстанавливающие моторику кишечника;
• кислородная поддержка во время дыхательной недостаточности.

Осложнения возникают из-за механического сдавления органов узелками и нарушения обмена жидкости в полостях:

• Асцит нарушает дыхание, вызывает тошноту и быстрое насыщение, а после многократных пункций приводит к потере белка.
• Плевральный выпот сдавливает легкое и вызывает дыхательную недостаточность.
• Кишечная непроходимость возникает, когда узелки сдавливают петли снаружи или нарушают перистальтику, и остается самым частым жизнеугрожающим осложнением поражения брюшины.

Реже развиваются гидронефроз из-за сдавления мочеточников, механическая желтуха и тромбозы вен.

Прогрессирование на фоне лечения означает необходимость сменить линию терапии. Выбор зависит от предшествующих схем, молекулярного профиля опухоли и состояния пациента. Повторную операцию обсуждают редко, только у больных с ограниченным поражением и длительным периодом без признаков болезни.

Но даже после полной циторедукции с HIPEC опухолевые клетки нередко остаются в брюшине, поэтому рецидивы происходят часто. Возвращение болезни проявляется новыми узелками на томограммах, повторным накоплением жидкости или ростом онкомаркеров.

Канцероматоз серьезно ухудшает прогноз, однако решающее значение имеет тип первичной опухоли. Обсеменение, порожденное раком яичников или опухолью червеобразного отростка, хорошо отвечает на лечение, и после полной циторедукции с HIPEC часть пациентов живет много лет. Очаги из желудка и поджелудочной железы протекают тяжелее. Поражение мозговых оболочек остается самой неблагоприятной формой, без лечения продолжительность жизни здесь измеряется неделями.