Меланома

Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса и вырабатывают меланин, защищающий кожу от ультрафиолета. Их злокачественное перерождение и приводит к меланоме. От прочих опухолей кожи ее отличает поведение. Базальноклеточный рак разрушает ткани на месте, но почти не метастазирует, плоскоклеточный распространяется преимущественно в лимфоузлы, а меланома отсевает клетки рано, уже с толщиной образования в один-два миллиметра.

Развивается опухоль не только на коже. Меланоциты присутствуют и в других тканях, отсюда увеальная меланома глаза, слизистых оболочек, подногтевая форма. Примерно каждая третья меланома возникает на месте существовавшего невуса, остальные появляются на неизмененной коже, поэтому наблюдать нужно не только за родинками.

Основной причиной остается ультрафиолет, однако механизм повреждения иной, чем у базальноклеточного рака. Значение имеет не суммарная доза за жизнь, а интенсивные эпизодические облучения с ожогами:

• кожа светлая, легко обгорает, есть веснушки, волосы рыжие или белокурые;
• в детстве или юности случались солнечные ожоги с пузырями;
• человек посещает солярий, причем начало до тридцати пяти лет особенно опасно;
• на теле более пятидесяти родинок;
• есть диспластические невусы либо крупный врожденный невус;
• заболевание было у кровных родственников либо выявлены мутации CDKN2A и CDK4;
• иммунитет подавлен после трансплантации органа;
• меланома уже была диагностирована ранее.

Множество родинок заболеванием не считается, но осмотр дерматолога таким людям нужно проходить регулярно (даже без жалоб).

Классификация опирается на характер роста опухоли и ее расположение, а формы различаются скоростью развития и внешним видом.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Самая частая форма, около 70% случаев. Возникает на любом участке тела, чаще на спине у мужчин и на голенях у женщин. Опухоль долго растет горизонтально, в пределах эпидермиса, и выглядит как плоское пятно неправильной формы с неровными краями и пестрой окраской. Эта фаза длится месяцы и годы, оставляя время на обнаружение. Переход к вертикальному росту меняет ситуацию. На поверхности возникает узелок, опухоль проникает в дерму, риск метастазирования резко возрастает.

Узловая меланома

Вторая по частоте форма. Опухоль сразу растет вглубь и к моменту обнаружения имеет значительную толщину. Выглядит она как плотный узел, выступающий над кожей, чаще темный, иногда розовый, поверхность со временем изъязвляется и кровоточит. Развивается образование за недели или месяцы. Эту форму чаще прочих выявляют поздно, поскольку она минует стадию плоского пятна. Любой быстро растущий узел требует немедленного обращения к врачу.

Лентигинозная и акральная меланома

Злокачественное лентиго развивается на лице у пожилых людей. Предшествует ему лентиго малигна – коричневое пятно с неровными краями, годами увеличивающееся в размерах, а переход в инвазивную стадию занимает десятилетия.

Акральная лентигинозная меланома располагается на ладонях, подошвах и под ногтями. Связь с ультрафиолетом здесь отсутствует, поэтому встречается она одинаково часто у людей с любым цветом кожи. Подногтевая форма дебютирует продольной темной полосой на ногтевой пластине. Среди признаков ширина полосы более трех миллиметров, расширение к основанию ногтя и переход пигментации на околоногтевой валик – последний признак носит имя Хатчинсона. Выявляют акральные формы поздно, поскольку осмотру подошв и ногтей уделяют меньше внимания.

Беспигментная меланома

Беспигментная, или амеланотическая, форма составляет несколько процентов случаев. Опухолевые клетки утрачивают способность вырабатывать меланин, поэтому образование выглядит розовым или телесным. Отсутствие темной окраски выводит его из-под подозрения и для пациента, и нередко для врача, из-за чего образование принимают за гемангиому, дерматофиброму или базалиому. Заподозрить эту форму позволяют быстрый рост, асимметрия, изъязвление и кровоточивость.

Для оценки пигментных образований применяют правило ABCDE, где каждая буква обозначает признак, требующий внимания:

• A (asymmetry) – асимметрия, когда половины образования отличаются друг от друга;
• B (border) – границы неровные, размытые, фестончатые;
• C (color) – окраска неоднородная, с участками разных оттенков;
• D (diameter) – диаметр превышает шесть миллиметров;
• E (evolving) – эволюция, то есть любое изменение со временем.

Последний признак наиболее важен. Родинка, не менявшаяся десятилетиями, обычно безопасна, тогда как начавшая меняться требует осмотра независимо от остальных критериев. Настораживают также зуд, кровоточивость без травмы, изъязвление, выпадение волос с поверхности, появление узелков вокруг.

Обычный невус симметричен, имеет ровные границы и однородную окраску, годами не меняется, не болит и не кровоточит, а меланома нарушает хотя бы один из этих пунктов.

Часть меланом на ранней стадии выглядит безобидно, а некоторые доброкачественные образования настораживают. Решение принимает врач после дерматоскопии.

Стадирование проводят по системе TNM в редакции 2017 года, построенной на анализе данных более чем сорока шести тысяч пациентов.

Ключевые параметры:

• толщина первичной опухоли по Бреслоу и наличие изъязвления;
• число пораженных регионарных лимфоузлов и способ их выявления;
• транзитные и сателлитные метастазы вблизи первичного очага;
• локализация отдаленных метастазов и уровень лактатдегидрогеназы крови.

Нулевая стадия соответствует меланоме in situ, ограниченной эпидермисом. Первая и вторая описывают опухоли без поражения лимфоузлов, различающиеся толщиной и изъязвлением. Третья означает вовлечение регионарных лимфоузлов, четвертая – отдаленные метастазы.

Толщина опухоли по Бреслоу

Толщина по Бреслоу – расстояние в миллиметрах от поверхности эпидермиса до самой глубокой опухолевой клетки, главный прогностический показатель для локализованной меланомы. Опухоли тоньше 0,8 миллиметра без изъязвления относят к категории с минимальным риском метастазирования, а превышение порога либо изъязвление служит показанием к биопсии сторожевого лимфоузла. Толщина определяет и ширину отступа во время иссечения, поэтому подозрительное образование удаляют целиком, ведь частичная биопсия измерить ее не позволяет.

Уровни инвазии по Кларку

Классификация Кларка описывает, до какого слоя кожи дошли опухолевые клетки, от эпидермиса до подкожной клетчатки. Разработана она раньше системы Бреслоу и долго применялась наравне с ней.

Сегодня ее значение ограничено. Толщина слоев кожи различается на разных участках тела, поэтому один и тот же уровень по Кларку соответствует разной глубине проникновения. Анализ большой базы данных показал, что толщина по Бреслоу предсказывает исход точнее, и в действующей редакции уровни Кларка из критериев стадирования исключены, хотя в заключениях по-прежнему встречаются.

Обследование включает осмотр всей кожи, оценку подозрительного образования, морфологическое подтверждение и определение распространенности процесса.

Дерматоскопия

Осмотр под многократным увеличением с поляризованным светом показывает структуры, недоступные глазу. Врач оценивает:

• пигментную сеть;
• сосудистый рисунок;
• бело-голубые структуры;
• нерегулярные точки и глобулы;
• радиальную лучистость по краю.

Совокупность признаков позволяет отличить меланому от доброкачественных образований задолго до явных симптомов. Людям с множественными невусами выполняют цифровое картирование кожи.

Биопсия и гистологическое исследование

Диагноз подтверждают только морфологически. Стандартом считается эксцизионная биопсия – иссечение образования целиком с небольшим отступом здоровой ткани. Удаление фрагмента или срезание поверхностного слоя не позволяют измерить толщину по Бреслоу, а без нее невозможно ни определить стадию, ни выбрать лечение. Частичную биопсию допускают лишь для крупных образований и очагов на лице. Патоморфолог определяет толщину опухоли, изъязвление, число митозов, состояние краев резекции и вовлечение сосудов, а иммуногистохимия с маркерами S100, SOX10, Melan-A подтверждает меланоцитарное происхождение.

Обследование при подозрении на метастазы

Объем зависит от толщины опухоли и клинической картины. Пациента могут направить на:

• ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов;
• биопсию сторожевого лимфоузла для выявления скрытого поражения;
• компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
• магнитно-резонансную томографию головного мозга;
• определение уровня лактатдегидрогеназы крови.

Тестирование на мутации BRAF выполняют для распространенных стадий, поскольку от результата зависит выбор лекарственной терапии.

География поражения здесь шире, чем у большинства новообразований. Лимфогенный путь уводит клетки в регионарные лимфоузлы, а особенность меланомы состоит в транзитных метастазах – очагах, возникающих в коже между первичной опухолью и ближайшей группой узлов. Гематогенно клетки заносятся в отдаленные органы:

• легкие, поражаемые чаще прочих;
• печень и кости;
• головной мозг, где очаги встречаются заметно чаще, чем у других опухолей;
• кожу и подкожную клетчатку в любых участках тела;
• надпочечники и кишечник.

Церебральные метастазы особенно характерны, поэтому магнитно-резонансную томографию включают в обследование распространенных стадий даже без неврологических жалоб.

Тактику определяет консилиум онколога, хирурга и дерматоонколога с учетом стадии, толщины опухоли, состояния лимфоузлов и молекулярного профиля опухоли.

Хирургическое удаление

Первичную опухоль иссекают с отступом здоровой ткани, ширина которого зависит от толщины по Бреслоу. Для меланомы in situ достаточно нескольких миллиметров, для тонких опухолей отступ равен сантиметру, для толстых увеличивается до двух. По показаниям выполняют биопсию сторожевого лимфоузла, ориентируясь на толщину и изъязвление.

Иммунотерапия

Меланома относится к опухолям, наиболее чувствительным к иммунотерапии. Препараты этой группы снимают блокировку с собственных лимфоцитов пациента, возвращая им способность распознавать опухолевые клетки. Сегодня они изменили прогноз принципиально.

Таргетная терапия

Примерно у половины пациентов с меланомой обнаруживают мутацию в гене BRAF, чаще всего вариант V600. Она постоянно активирует сигнальный путь, управляющий делением клеток.

Для этих опухолей разработаны ингибиторы BRAF и MEK, блокирующие оба звена каскада. Препараты принимают в таблетках, ответ развивается быстро. Тестирование выполняют для третьей и четвертой стадий, а также среди пациентов с рецидивом.

Лучевая и лекарственная терапия

Лучевую терапию применяют выборочно, если есть метастазы в головном мозге, костные очаги с болевым синдромом, невозможность радикальной операции. Для церебральных очагов используют стереотаксическое облучение. Химиотерапия утратила прежнее значение и применяется, если возможности иммунотерапии и таргетного лечения исчерпаны.

Возврат заболевания чаще происходит в первые два-три года, однако описаны и рецидивы через десять и более лет.

Различают несколько вариантов:

• местный рецидив в области рубца;
• транзитные и сателлитные очаги в коже вблизи первичной опухоли;
• поражение регионарных лимфоузлов;
• отдаленные метастазы во внутренних органах.

Вероятность возврата определяют исходная толщина, изъязвление, поражение лимфоузлов и радикальность иссечения. Изолированный местный очаг иссекают повторно, распространенный процесс требует системного лечения.

Прогноз определяют прежде всего стадия и толщина опухоли. Меланома in situ и тонкие опухоли без изъязвления излечиваются почти всегда, тогда как поражение лимфоузлов существенно ухудшает показатели. На исход влияют:

• толщина по Бреслоу, где каждый дополнительный миллиметр ухудшает прогноз;
• изъязвление, самостоятельно повышающее риск;
• число пораженных лимфоузлов;
• локализация отдаленных метастазов, причем церебральные наименее благоприятны;
• уровень лактатдегидрогеназы крови;
• наличие мутаций, поддающихся таргетному воздействию.

Показатели последних лет улучшились благодаря иммунотерапии и таргетным препаратам. Приведенные закономерности относятся к группам пациентов и не предсказывают течение болезни у конкретного человека.

Профилактика строится на ограничении ультрафиолета и регулярном осмотре кожи:

• избегать открытого солнца с одиннадцати до шестнадцати часов;
• использовать крем с фактором защиты не ниже тридцати, обновляя его каждые два часа;
• носить закрытую одежду, головной убор с полями и очки с ультрафиолетовым фильтром;
• полностью отказаться от солярия;
• не допускать солнечных ожогов, особенно у детей;
• осматривать кожу раз в месяц, включая волосистую часть головы, спину, подошвы и ногти;
• проходить осмотр дерматолога ежегодно, а с множественными невусами чаще.

Пациентам после лечения меланомы наблюдение выстраивают по особому графику. Оно включает осмотр всей кожи и лимфоузлов, дерматоскопию, а для распространенных стадий визуализацию с интервалами из клинических рекомендаций. Продолжается оно годами, поскольку риск поздних рецидивов сохраняется долго.