Канцероматоз брюшины

Брюшина представляет собой тонкую оболочку из двух листков. Один выстилает стенки живота изнутри, второй покрывает желудок, кишечник, печень и органы малого таза, а между ними находится небольшой объем жидкости. Попавшие в нее опухолевые клетки оседают на поверхности листков, прорастая вглубь.

Поражение это относят к метастатическим. Клетки в узелках сохраняют строение первичной опухоли, поэтому под микроскопом врач определяет орган-источник, а по нему подбирает лечение.

Опухоль, растущая в стенке полого органа, прорастает насквозь и выходит на наружную поверхность, после чего клетки отрываясь попадают в брюшную полость. Способствовать этому может и операция, если во время удаления новообразование травмируют.

Внутри полости клетки перемещаются вместе с жидкостью и оседают закономерно – под диафрагмой, в малом тазу и в сальнике. Закрепившись на брюшине, клетка разрушает ее верхний слой, прорастает вглубь и обрастает сосудами, а нарушенное всасывание жидкости приводит к асциту.

Обсеменение развивается как следствие уже существующей опухоли, зачастую расположенной в брюшной полости или малом тазу.

Наиболее частые причины канцероматоза брюшины:

• рак яичников, для которого такое течение считается типичным;
• рак желудка, особенно перстневидноклеточный и диффузный типы;
• колоректальный рак, где поражение брюшины выявляют примерно у 15% больных на момент диагноза;
• рак поджелудочной железы, опухоли червеобразного отростка и тела матки.

Вероятность обсеменения выше, если опухоль вышла на наружную поверхность органа или состоит из незрелых клеток.

Скорость зависит прежде всего от биологии первичной опухоли. Перстневидноклеточный рак желудка заполняет брюшную полость за несколько месяцев, тогда как опухоли червеобразного отростка растут годами. Влияет и исходный объем поражения. Пока узелков немного, они увеличиваются медленно, но по мере роста площади обсеменения усиливается выработка асцитической жидкости, а вместе с ней ускоряется разнос клеток. Поэтому решение об операции нужно принимать быстро. Пока очагов немного, ее еще можно обсуждать, а через несколько месяцев роста такой возможности может уже не быть

Ранний канцероматоз никак себя не проявляет и нередко становится случайной находкой во время операции или томографии. Жалобы появляются позже, когда узелки нарушают работу кишечника или накапливается жидкость.

Пациенты отмечают:

• увеличение живота, не связанное с набором веса;
• тянущие или распирающие боли без четкой локализации;
• тошноту, вздутие и быстрое насыщение малым объемом пищи;
• задержку стула и газов;
• снижение аппетита и потерю веса.

Асцит при канцероматозе брюшины

Асцит развивается у большинства пациентов и обычно становится первым заметным признаком болезни. Узелки нарушают отток лимфы и усиливают выработку жидкости, поэтому объем ее нарастает быстрее, чем организм успевает всасывать. Живот увеличивается, появляется чувство распирания, а большой объем жидкости поджимает диафрагму, затрудняя дыхание. Жидкость удаляют пункцией брюшной стенки, однако без противоопухолевого лечения она накапливается снова.

Собственной стадии у канцероматоза нет. Обсеменение автоматически относит болезнь к четвертой стадии, категории M1 по системе TNM, поэтому онкологи говорят не о стадии, а об объеме поражения. Он в свою очередь определяет, доступна ли пациенту операция.

Индекс канцероматоза брюшины

Для количественной оценки применяют индекс перитонеального канцероматоза, PCI. Брюшную полость условно делят на тринадцать областей, в каждой оценивают размер наибольшего узла и присваивают от нуля до трех баллов, так что сумма попадает в диапазон от нуля до тридцати девяти.

Показатель до десяти обычно позволяет обсуждать циторедуктивную операцию, а более высокие значения говорят о распространенном процессе, когда результаты хирургии заметно хуже.

В рамках обследования необходимо найти очаги, оценить объем обсеменения и установить, из какой опухоли они происходят.

УЗИ брюшной полости

Ультразвук доступен и безопасен, поэтому его назначают первым. Он уверенно выявляет свободную жидкость даже в небольшом количестве, показывает крупные узлы на брюшине и сальнике, изменения печени и яичников. Но мелкие очаги канцероматоза брюшины на УЗИ не видны, особенно если петли кишечника раздуты газом.

КТ с контрастированием и МРТ

Компьютерная томография с внутривенным контрастом остается основным методом оценки распространенности. Она показывает утолщение брюшины, уплотнение сальника, узлы крупнее пяти миллиметров и асцит. Из-за того что более мелкие очаги КТ не визуализирует, чистый снимок обсеменение не исключает. Магнитно-резонансная томография в специальном режиме находит мельчайшие узлы, помогая уточнить объем поражения перед операцией.

Биопсия и гистологическое исследование

В первую очередь исследуют асцитическую жидкость, полученную обычной пункцией, но отрицательный ответ обсеменение не исключает, поскольку клетки в ней неравномерно распределены. Если сомнения остаются, пациенту выполняют диагностическую лапароскопию. Через небольшие проколы хирург осматривает брюшину, оценивает объем поражения и берет кусочки узелков, а полученную ткань изучают под микроскопом, чтобы определить орган-источник.

План лечения составляется на консилиуме, с учетом типа первичной опухоли, объема поражения по индексу PCI, наличия метастазов и состояния пациента. У некоторых больных лечение нацелено на длительную ремиссию, у остальных на продление жизни и контроль симптомов.

Системная химиотерапия

Лекарственное лечение получают почти все пациенты. Схему подбирают по первичной опухоли, поэтому обсеменение из яичника и из желудка лечат разными препаратами. Если молекулярный профиль опухоли позволяет, к химиотерапии добавляют таргетные средства или иммунотерапию. Нередко химию проводят до операции, чтобы уменьшить объем поражения, заодно проверяя чувствительность опухоли.

Циторедуктивная операция

Смысл вмешательства состоит в удалении всех видимых очагов. Хирург-онколог убирает пораженные участки брюшины и сальник, а если требуется, то и части кишечника, селезенку или матку с придатками. Операция довольно травматичная, и отбор пациентов жесткий. Вмешательство обсуждают, если:

• индекс PCI невысок (как правило, не более 10)
• отдаленных метастазов нет
• больной сможет перенести объемную операцию
• опухоль отвечает на химиотерапию

HIPEC при канцероматозе брюшины

Сразу после удаления очагов брюшную полость промывают раствором химиопрепарата, подогретым до 41-43 градусов. Такой метод называют внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, или HIPEC. Высокая температура усиливает действие лекарства, а прямой контакт с брюшиной создает концентрацию, которую невозможно обеспечить внутривенным путем. Задача процедуры состоит в уничтожении микроскопических клеток, которые хирург увидеть не может.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Рандомизированное исследование показало, что сочетание циторедукции с HIPEC у больных колоректальным раком увеличивает продолжительность жизни почти вдвое, с 12,6 до 22,3 месяца.

Паллиативное лечение

Когда радикальная операция невозможна, лечение направляют на контроль симптомов. Проводится оно параллельно с противоопухолевым.

Основные направления помощи:

• удаление асцитической жидкости пункцией или установка постоянного дренажа;
• обезболивание по трехступенчатой схеме, вплоть до опиоидных анальгетиков;
• восстановление проходимости кишечника стентированием или выведением стомы;
• коррекция белковой недостаточности и подбор питания;
• противорвотные препараты и средства, улучшающие моторику кишечника.

Полная ремиссия достижима, но круг пациентов ограничен теми же условиями, что и отбор на операцию, – небольшой объем обсеменения, отсутствие метастазов и чувствительность опухоли к химиотерапии. Наибольшие шансы у больных с опухолями червеобразного отростка и пациенток с раком яичников. Обсеменение из желудка крайне редко достигает длительной ремиссии.

Прогноз определяет прежде всего тип первичной опухоли. Обсеменение из яичника или червеобразного отростка хорошо отвечает на лечение, и после полной циторедукции с HIPEC часть пациентов живет много лет, тогда как очаги из желудка протекают тяжелее. Помимо строения опухоли на исход влияют объем поражения по индексу PCI, полнота удаления очагов и состояние больного.

Чем раньше обнаружено обсеменение, тем лучше исход. Пока очагов немного, пациенту доступна не только лекарственная терапия, но также операция с промыванием брюшной полости, а это сочетание приносит наилучшие результаты.