Аденокарцинома толстой кишки

Развитие аденокарциномы толстой кишки начинается с изменений отдельных клеток кишечной стенки. Со временем они утрачивают нормальный контроль над ростом и делением, из-за чего формируется участок измененной ткани, способный постепенно увеличиваться. Они теряют нормальный контроль над делением, дольше сохраняются и со временем образуют участок опухолевого роста.

У части пациентов начало болезни связано с полипами. Некоторые образования долго остаются доброкачественными, однако со временем в них могут возникать изменения, способствующие переходу в рак. Именно поэтому удаление подозрительных полипов и их исследование имеют большое значение.

Другой вариант связан с длительным воспалением кишечника. При многолетнем язвенном колите или болезни Крона риск злокачественных изменений повышается. Влияет и наследственность. При некоторых наследственных заболеваниях вероятность развития рака толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции.

Отдельно учитывают случаи, когда в кишечнике обнаруживают не первичное новообразование, а метастатический очаг. Тогда речь идет уже о распространении другой злокачественной опухоли.

Предрасполагающие факторы

Вероятность развития аденокарциномы возрастает при определенном сочетании наследственных и приобретенных факторов. Наиболее важные из них:

• ранее обнаруженные аденоматозные, другие предраковые полипы;
• длительно существующий язвенный колит, хронические воспалительные болезни кишечника;
• диагноз колоректального рака у родителей, братьев, сестер, детей;
• синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз;
• возрастные изменения, из-за которых риск заболевания постепенно увеличивается;
• недостаток регулярной физической активности, избыточная масса тела;
• частое употребление переработанного мяса при несбалансированном рационе.

Наличие одного фактора не означает обязательного развития болезни. Онкологический риск формируется под влиянием нескольких обстоятельств, причем иногда аденокарцинома толстой кишки возникает и без явных предпосылок.

Патогенез аденокарциномы толстой кишки

В начале процесса изменения затрагивают отдельные клетки слизистой. Постепенно они начинают делиться без обычного контроля и формируют участок измененной ткани. Нередко таким первым этапом становится полип, который со временем может претерпевать дальнейшие изменения.

Затем опухолевые клетки проникают глубже в стенку кишечника. При дальнейшем росте они способны достигать лимфатических и кровеносных сосудов. Это создает условия для распространения заболевания в лимфатические узлы и другие органы.

Скорость такого развития бывает разной. Одни опухоли увеличиваются медленно, другие быстрее приобретают способность к инвазии и метастазированию. На это влияют генетические и молекулярные особенности самих опухолевых клеток.

Аденокарцинома толстой кишки имеет несколько морфологических вариантов. Различия определяют по строению клеток и тому, как они формируют опухолевую ткань. Наиболее часто встречается обычная аденокарцинома, однако существуют и более редкие формы.

К ним относятся:

• Муцинозная аденокарцинома, в опухоли содержится значительное количество слизи.
• Перстневидноклеточный вариант, характеризуется особым видом опухолевых клеток с большим количеством внутриклеточной слизи.
• Медуллярная аденокарцинома, имеет своеобразное строение и встречается значительно реже обычного варианта.
• Микропапиллярная аденокарцинома, отличается характерным расположением опухолевых клеток и требует более внимательной морфологической оценки.
• Другие редкие разновидности, они встречаются нечасто и определяются при исследовании ткани.

Патоморфолог также устанавливает степень дифференцировки. Чем сильнее опухолевые клетки отличаются от нормальных, тем ниже их степень зрелости. Этот признак помогает оценить особенности течения болезни.

Распространенность опухоли определяют по системе TNM. При этом смотрят, насколько глубоко новообразование прошло в стенку кишечника, затронуты ли регионарные лимфатические узлы и появились ли отдаленные метастазы.

Выделяют четыре основные стадии:

• I стадия — опухоль находится в пределах стенки кишечника и еще не распространилась на лимфатические узлы.
• II стадия — новообразование прорастает глубже, может выходить за пределы мышечного слоя, но лимфатические узлы остаются без метастазов.
• III стадия — выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• IV стадия — появляются отдаленные метастазы.

Дополнительно исследуют молекулярные характеристики опухоли. Полученные данные помогают определить особенности болезни и выбрать подходящую лекарственную терапию.

Аденокарцинома толстой кишки может долго развиваться без заметных изменений. Иногда человек чувствует себя вполне нормально, а первые признаки появляются уже при увеличении опухоли. Многое зависит и от того, в каком отделе кишечника расположен очаг.

Возможны:

• примесь крови или слизи при дефекации;
• непривычное учащение или урежение стула;
• периоды запора, сменяющиеся диареей;
• чувство, что кишечник опорожнился не полностью;
• изменение формы и диаметра каловых масс;
• тянущие или схваткообразные ощущения в животе;
• вздутие, ощущение переполненности живота;
• повышенное образование газов;
• снижение интереса к еде;
• уменьшение массы тела без намеренного похудения;
• постоянная усталость, снижение работоспособности и слабость.

При полном нарушении прохождения кишечного содержимого состояние становится значительно тяжелее: возникают сильные схваткообразные боли, задержка стула и газов, повторная рвота. Такое состояние требует срочной медицинской помощи.

Аденокарцинома толстой кишки может привести к кровотечению, анемии и сужению просвета кишечника. При выраженном перекрытии возникает кишечная непроходимость. Опухоль также способна прорастать в соседние органы, а при распространенном процессе формируются отдаленные метастазы.

К возможным осложнениям аденокарциномы толстой кишки относятся:

• хроническая кровопотеря и железодефицитная анемия;
• частичная или полная кишечная непроходимость;
• перфорация стенки кишки;
• воспаление брюшины при повреждении кишечной стенки;
• образование патологических свищей;
• распространение опухоли в лимфатические узлы;
• появление отдаленных метастазов.

При запущенном процессе страдает общее состояние: нарастает слабость, снижается масса тела, ухудшается аппетит. Метастазы могут нарушать работу тех органов, в которых сформировались вторичные очаги.

Диагностику проводят амбулаторно, если состояние пациента позволяет спокойно пройти необходимые исследования. При выраженной анемии, кишечной непроходимости, кровотечении или других острых состояниях обследование и помощь организуют в стационаре. Подтвердить аденокарциному толстой кишки только по жалобам невозможно, поэтому требуется несколько этапов проверки.

Физикальные методы

Сначала специалист выясняет, когда изменился стул, была ли кровь в кале, появились ли боли, потеря веса, слабость. Уточняют наличие рака кишечника у родственников, перенесенных заболеваний и предыдущих полипов.

Во время осмотра оценивают общее состояние, питание, цвет кожи. Пальпация помогает обнаружить болезненность, напряжение мышц, вздутие и в отдельных случаях объемное образование. При подозрении на заболевание прямой кишки может выполняться пальцевое исследование. Аускультация используется как часть общего осмотра, например при оценке состояния пациента при кишечной непроходимости, но сама по себе опухоль кишечника по звукам определить не позволяет.

Лабораторные методы

В анализах обращают внимание на гемоглобин, биохимию крови, работу печени и почек, уровень электролитов. При подозрении на опухоль оценивают РЭА. Сам по себе этот показатель не устанавливает диагноз, но помогает отслеживать заболевание в дальнейшем.

Инструментальные методы

Для подтверждения подозрений на аденокарциному толстой кишки проводят колоноскопию. Во время процедуры можно не только осмотреть измененный участок, но и взять его на исследование. Если обследование не позволяет полностью увидеть кишечник, врач подбирает другой способ его осмотра.

Чтобы понять, вышла ли опухоль за пределы кишки, используют методы лучевой диагностики. Они помогают оценить состояние органов брюшной полости, грудной клетки и других участков, куда могли распространиться опухолевые клетки. Конкретный набор исследований определяют по клинической ситуации.

Лечение аденокарциномы толстой кишки проводят с учетом того, где находится опухоль и насколько далеко успел распространиться процесс. Когда новообразование удается удалить полностью, хирургический метод занимает основное место. При наличии дополнительных очагов или других признаков распространенной болезни к операции присоединяют лекарственное лечение. Часть помощи оказывается в дневном стационаре или амбулаторно, а серьезные вмешательства и интенсивная терапия требуют госпитализации.

Консервативные методы

Лекарственная терапия применяется до операции, после нее или как основной метод при распространенном процессе. Наиболее известный вариант — химиотерапия. Схема зависит от стадии и состояния пациента.

Дополнительно могут использоваться препараты, воздействующие на определенные молекулярные особенности опухоли. Для их выбора исследуют мутации KRAS, NRAS, BRAF и другие характеристики. При опухолях с микросателлитной нестабильностью возможно применение иммунотерапии.

Поддерживающее лечение помогает справляться с анемией, болью, тошнотой, нарушениями питания и другими последствиями болезни или терапии. Физиопроцедуры не воздействуют непосредственно на опухоль и могут использоваться только в рамках восстановления.

Хирургические методы

При операбельной опухоли удаляют участок толстой кишки вместе с регионарными лимфатическими узлами. Объем вмешательства зависит от расположения очага и его распространенности.

При ранних формах в отдельных случаях возможно эндоскопическое удаление поверхностного образования. Если опухоль перекрывает просвет кишечника или вызывает осложнение, операция может потребоваться в срочном порядке.

При распространенном процессе хирургия используется не во всех случаях одинаково. Иногда ее проводят для удаления первичного очага, иногда — для устранения осложнений или отдельных метастатических очагов.

Реабилитация

После операции восстановление начинается с постепенного расширения двигательного режима и возвращения питания. В первые дни особенно важно следить за работой кишечника, состоянием послеоперационной раны и переносимостью пищи.

После химиотерапии пациенту может потребоваться коррекция питания, режима нагрузки и лечения побочных реакций. Если сформирована стома, человека обучают самостоятельному уходу и подбору необходимых средств.

Дальнейшее наблюдение включает контрольные обследования. Их задача — вовремя заметить признаки возврата болезни или новые изменения и не пропустить момент, когда лечение можно скорректировать.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Опираясь на наш опыт, при аденокарциноме толстой кишки не стоит оценивать результат лечения только по тому, удалось ли удалить опухоль. Не менее важен период после операции: восстановление питания, работы кишечника и общего физического состояния. Основываясь на наших наблюдениях, именно этот этап нередко требует от пациента больше терпения, чем ожидается вначале. Возвращение к привычному режиму не всегда происходит сразу, особенно после расширенных операций, дополнительной терапии. Поэтому контроль самочувствия, постепенное увеличение нагрузки и соблюдение рекомендаций не следует воспринимать как второстепенные меры. Они помогают безопаснее пройти восстановительный период и вовремя заметить изменения, требующие внимания.

На исход аденокарциномы толстой кишки влияет сочетание нескольких обстоятельств: распространенность опухоли, ее строение, состояние пациента и результат проведенного лечения. При локальном процессе возможности для радикальной терапии шире. Если опухолевые клетки уже распространились за пределы кишки, тактика становится сложнее, но и в такой ситуации существуют разные варианты помощи.

Для снижения риска колоректального рака большое значение имеют регулярные обследования, особенно в старшем возрасте и при наличии факторов риска. Полезны достаточная физическая активность, контроль массы тела и рацион с преобладанием овощей, фруктов и цельных злаков. Количество красного и особенно переработанного мяса желательно ограничивать. Эти меры не дают абсолютной защиты, но помогают снизить вероятность заболевания.

После завершения лечения наблюдение продолжают по установленному графику. Контроль нужен не только из-за риска возврата болезни, но и для своевременного выявления других изменений кишечника.